【保险常识】保险小白如何轻松看懂保险条款?

发布者:开心保保险|发布时间:2019-10-25 18:20:45

很多人都有这个疑惑:单位交了社保/医保,为什么还要买商业保险?

首先,我们了解一下什么是医保:目前,社保医疗分为城镇居民基本医疗保险,和农村合作医疗保险,统称为城乡居民基本医疗保险,即医保。

医保是国家给予我们的福利,大家都能加入医保是件好事,但不可否认的是,中国14亿人口,以现阶段的经济实力,医保只能做到“保”而不“包”。也就是说,医保只能部分报销,并不能100%报销,看病还是要自己拿一部分钱,而商业保险的高杠杆可以极大地降低这部分费用。

所以,对于大部分普通的家庭,开心保建议合理地配置商业保险。

接下来,我们就详细讲一下,为什么要买商业保险:

一、医保是基础保障,本身有很多限制

最近国家对医保目录进行了更新,不仅把更多的药品被纳入了医保,而且药品更便宜,报销比例也有所提高,这对老百姓来说无疑是一个好消息。虽然医保升级了,但它仍然是不完美的,还有很多限制。

1、医保报销有起付线和封顶线

医保的报销有起付线和封顶线,超出部分都是需要个人承担的。医保报销金额计算公式为:

报销金额=(总额-自费部分-自付部分-起付线)* 报销比例。

图片12

医保的保障范围包含门诊和住院,一般医保会先扣掉起付线,医保报销是从这个起付线开始算的;然后医保一条封顶线,超过封顶线以上的部分,要自己负担;剩下中间部分涉及到自费项目自付项目和医保报销项目这部分并不是完全报销。

2.医保异地就医不方便

医保一般只能在当地使用,像在小城市的人如果生了大病,想去北京、上海那些知名医院去看病,是需要办理转诊手续的。如果拿不到转诊证明,那就要自己先垫付,之后再回老家报销,但报销比例会下降很多。

二、医保只报销医保目录费用,不能100%报销

医保有「药品、诊疗、服务设施」三大目录,只有目录内的费用才能报销。

1.药品目录

医保目录更新后,覆盖的药品达到了2643种,其中也包含了一些昂贵的特效药,看起来是不是很多?

虽然医保调出了150种旧药、新增了148种好药,但据国家药品监督管理局最新数据显示,国内目前共有 169470 种药,医保用药仅仅占了全部药品的1.56%,还有超过98%的药品是不在医保范围内的。如果用到这些不在医保目录的药,只能自费承担。

有些治疗癌症的特效药,由于太贵,就算纳入医保,你也不一定能在医院买到,因为医院对医保费用支出,有严格的管控。如果超过了限额,那些昂贵的药在医院是买不到的,想用药就只能去外面买了。

除了药品目录报销有限制外,诊疗和服务设施目录都是有报销比例和范围限制的不能做到100% 报销。

2.诊疗项目目录

国家规定了诊疗项目不予支付费用和支付部分费用的范围。

①医保不予支付费用的诊疗项目范围,如:

挂号费、出诊费;应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具; 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;各种美容、非功能性整容、矫形手术等;各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植等。

医保支付部分费用的诊疗项目范围,如:

应用χ-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ-刀、χ-刀)、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料; 血液透析、腹膜透析; 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目等。

3.医疗服务设施

医疗服务设施是指由定点医疗机构提供参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊留观床位费。

而以下生活服务项目和服务设施是不予支付的:

就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费; 膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

所以不管在什么地方,医保都无法做到100%报销。医保虽好,但还是远远不够的,需要买商业保险相互搭配,才能做到风险全覆盖。

三、医保搭配商业保险,风险保障更全面

医保是基础保障,但其报销额度范围有所限制,小病小痛我们还能负担的起,如果生一场大病或遇到意外,医保的保障远远不够。

面对这种情况,商业保险可以填补空缺:

1、百万医疗险

可以做到报销不限社保范围扣除免赔额后,最高100%报销,有的保险公司还提供就医绿通服务

百万医疗险可以解决巨额的医疗支出,如安联臻爱、乐享一生长期百万医疗险、复星联合超越保,保费是一年几百块钱,非常值得考虑。

此外医保除了搭配百万医疗险,还应该配置重疾险、定期寿险和意外险。

2、重疾险

一旦我们不幸罹患重疾,便会失去工作能力,看病需要用钱,医保和百万医疗险报销医疗费用

重疾险不一样,在确诊或治疗后,它可以一次性赔付一大笔钱。这些钱我们不仅可以用作治疗费,还能弥补收入损失,作为后期康复费用和生活开销等如果想买纯重疾保障可以选择开心保康惠保,如果想买恶性肿瘤二次赔付可以选择康惠保2020或开心保健康保2.0,性价比都非常高。

3、定期寿险

如果家里的顶梁柱不幸离世,孩子的教育和抚养、父母的赡养以及一些房贷车贷债务无人承担,很容易使家庭陷入经济困境。这时候,医保起几乎不了任何作用。有了定期寿险,则可以赔付一大笔钱,不至于让其他家庭成员的生活受到太大的影响

定期寿险产品形态非常简单。如果追求性价比,首选国富栋梁。此外,大麦定寿2020的健康告知宽松,免责条款少,性价比也不错。

4、意外险

生活中难免会遇到意外。医保会有很多免责条款,如果因为个人酗酒或第三者的责任引意外事故可能判定由个人或者第三者负责赔偿,而不在医保的报销范围

医保更多的是针对疾病和住院,如果想要应对意外风险,建议购买一份意外险,一年一两百块钱就能买到非常好的意外险

小结

保险的本质,是为我们将来可能遇到的风险买单。医保,可以保障每个人不至于看不起病;有了医保后,适当补充商业保险,能让我们远离疾病和意外导致的现金流困境,也可以让我们住院治疗时,有更多的选择余地。

保险产品推荐:①消费型重疾险开心保优惠宝百年康惠保康惠保2020版健康保2.0少儿重疾险——复星联合妈咪宝贝;②定期寿险大麦定寿2020国富栋梁定寿中荷简爱定寿瑞泰瑞和升级版


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