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案例解说工伤保险的保障范围

根据《工伤保险条例》第29条的规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职病进行治疗,可享受下列工伤待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需的费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院劳动行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门规定。

经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位因工出差标准报销。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗表现办法处理。职工住院治疗工伤的,由所在单位按照本单位因工出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复情治疗的费用,符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,工伤医疗待遇继续享受。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。停工留薪期是指职工因工负伤、患职业病需要接受工伤医疗而暂停工作,由用人单位继续发给原工资福利待遇的一段期间。停工留薪期一般不超过12个月,伤情严重或者情况特殊,经劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照《工伤保险条例》的有关规定享受伤残待遇。

什么情况下不受工伤保险保障?

《工伤保险条例》第14条中规定:"职工有下列情形的应当认定为工伤;……(六)在上下班途中,受到机动车事故伤害的"。这与原来的:“在上下班的规定时间和必经路线上,发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故”相比,减去了“上下班的规定时间”、“必经路线”、“无本人责任或非本人主要责任”3个条件,扩大了工伤的适用范围。

工伤职工在什么情况下,不能享受工伤保险待遇?

《工伤保险条例》第40条规定,工伤职工有下列情形之一的,工伤职工停止享受工伤保险待遇:

  • 丧失享受待遇条件的;
  • 拒不接受劳动能力鉴定的;
  • 拒绝治疗的;
  • 被判刑正在收监执行的。

当工伤保险遇到非法用工

根据《工伤保险条例》第63条第1款规定,非法用工单位的职工受到伤害的,由该单位向受害职工或者死亡职工的直系亲属给予一次性赔偿,该条款还明确规定了赔偿标准不得低于《条例》规定的工伤保险待遇。第二款进一步明确,非法用工造成伤害的职工或直系亲属,就赔偿数额与单位发生争议的,按照处理劳动争议的有关规定处理。这里应该理解为"就赔偿数额发生争议"才按照处理劳动争议的有关规定处理,而不是可以不做工伤认定,就直接按劳动争议处理。

没有工伤认定决定书,就不能申请劳动能力鉴定,而没有劳动能力鉴定的结论,仲裁机构就无法裁决赔偿标的。从《条例》及相关配套政策的链条衔接,非法用工造成的伤害应当进行工伤认定。劳动争议仲裁机构处理工伤案件,赔偿标准的依据是工伤者劳动能力损害的不同程度(劳动能力鉴定的等级)和其他有关规定,因此,申请人应当提供劳动能力鉴定的结论。而《条例》第二十三条规定,单位或职工申请劳动能力鉴定,要提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料,《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定:一次性赔偿数额应当在受到事故伤害或患职业病的职工或童工死亡或者经劳动能力鉴定后确定。非法用工造成职工的伤害应该进行工伤认定,工伤认定后,伤亡职工或直系亲属就赔偿数额与单位发生争议的,向劳动争议仲裁委员会申请仲裁,仲裁委员会按照处理劳动争议的有关规定受理并依法裁决。

案例

隋师傅在工作中受工伤,构成七级伤残。因为单位未给隋师傅办工伤保险,一切费用由单位承担。他所在单位除垫付医疗费、生活费外,还一次性支付隋师傅人民币10万元。假设用人单位当初为员工办理了工伤保险,用人单位在赔偿的时候负担就会小很多。

隋师傅今年50岁了,2006年从内蒙古到大连打工,被我市某纺织厂聘用为操作工,双方约定,每天工资80元,由于隋师傅是外地人,不愿意在大连办理社会保险,所以单位未同他签订劳动合同,也未替他交纳劳动保险。

去年1月5日,隋师傅在车间工作时,看到窗户被风吹开,他怕窗户玻璃被打碎了,主动过去关窗,没想到脚下一滑,右手被飞速转动的纺织机挂住,导致右手臂受伤。在场的工人们看到隋师傅受伤,连忙把他送到大连市第二人民医院抢救,单位还安排专人到医院护理,并给了生活费。

去年12月份,隋师傅委托辽宁青松律师事务所的王金海律师替他到甘井子劳动和社会保险局申请了工伤认定。单位非常配合,立即派人到劳动部门说明情况,隋师傅的工伤认定很快就被批准了。今年三月份,隋师傅又到大连市第二人民医院作了第二次手术,伤情基本痊愈。

今年9月2日,经大连市劳动能力鉴定中心鉴定,隋师傅构成七级伤残。由于单位未同隋师傅签订劳动合同,也未替他交纳工伤保险,根据法律规定,单位要为隋师傅因伤发生的医疗费和工伤待遇买单。经王金海律师计算,某纺织厂除已经为隋师傅垫付的3万余元医疗费用外,还应当给付隋师傅伤残赔偿、医疗补助金、伤残就业补助金、经济补偿金等11万余元。

今年十月份,隋师傅向甘井子区劳动仲裁院申请裁决。甘井子区劳动仲裁院的臧仲裁员了解了案情后认为,用人单位对隋师傅工伤后处理非常人性化,存在调解解决的可能,主动找用人单位和隋师傅谈话。用人单位和隋师傅表示,考虑双方的实际情况,在工伤待遇方面可以作一些让步。

今年十一月十三日,在甘井子劳动仲裁的调解下,双方达成调解协议,除单位已经垫付的医疗费、生活费外,某纺织厂再一次性给付隋师傅人民币10万元。调解当天,单位会计当场给了隋师傅5万元,并表示,尽快将剩下的5万元打到隋师傅的银行卡上。

律师提示:为职工办理工伤保险,职工发生工伤,用人单位会减轻负担。

代理隋师傅的王金海律师说,在职工发生工伤后,如果用人单位像某纺织厂一样积极对工伤职工进行治疗,主动配合工伤职工办理工伤认定,受伤职工也会真心体谅用人单位的实际困难,在职工经历工伤待遇时都会得到圆满解决的。另外,用人单位应当按规定为所有职工办理工伤保险,一旦职工发生工伤,大部分工伤待遇则会由劳动保险基金买单,也会减轻了用人单位的负担。

工伤保险,是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度,是社会保险(包括养老保险、医疗保险失业保险、工伤保险和生育保险)中五个项目之一。

人生说不定会不会有意外发生,但买一份意外保险,就是给自己买一份安心。起码不用时时刻刻担心什么时候出了什么意外,而自己没能力解决的事情了。而现在劳动法规定公司也要为员工办理工伤保险,可见工伤保险存在的必要性,它是员工合法权益的保障。

 

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