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社保医疗报销范围是什么?

我国社保医疗报销范围是什么?如何报销社保医疗呢?

社保医疗保险也是我们常说的基本医疗保险,基本医疗保险有统筹基金和个人账户两部分组成,具体报销范围再根据不同的账户情况区别对待。以下是详细介绍:

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。

个人帐户支付下列医疗费用:

门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。

企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。

基本医疗保险制度赔付标准:

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

特殊情况特殊对待:

为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,一年内只收取一次统筹基金起付标准费用,并减收起付标准的50%。

社会基本医疗保险应该怎么使用

申报医疗费用报销须知

参保人员本年度内发生的符合基本统筹基金和大额医疗互助基金支付的医疗费用,由个人提交有关单据和材料,我中心负责在社保机构办理申报报销手续。

一、申报的范围

1.门(急)诊按规定由医疗保险支付的医疗费用;

2.急诊抢救留观并收入院前7日内的医疗费用;

3.在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用。

二、申报所需材料

1.《北京市医疗保险手册》、医保专用处方、专用收据(注:急诊收据须有急诊章)

2.申报急诊抢救留观并收入院前7日内的医疗费用,须提供收入院证明(出院后及时申报);

3.社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用,须提供家庭病床治疗证明(治疗终结后及时申报)。

门(急)诊就医须知

一、就医须知

1.门(急)诊应在本人选择的定点医院就医,或医保定点的专科医院、中医医院就医;

2.急诊可到就近的北京市医保定点医院就医;

3.就医时出示《北京市医疗保险手册》;

4.使用医保专用处方,处方要有病情及诊断;

5 .急诊使用的医保专用处方、急诊收据须加盖急诊章;

6.向医院要药品明细单或在处方上有药品划价明细;

7.到定点药店购药时,须定点医院在处方上加盖“外购章”;

8.年度内就诊的相关处方、收据及明细单要妥善保存。

二、报销标准

1.年度内门(急)诊医疗费用累计超过2000元(年度自付标准)以上的部分报销50%。 门(急)诊医疗费用年度最高支付限额为2万元。

2.在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用,属门(急)诊费用,按普通门诊对待。

住院就医须知

一、就医须知

1.门(急)诊应在本人选择的定点医院就医,或医保定点的专科医院、中医医院就医;

2.急症可到就近的北京市医保定点医院就医;但病情稳定后,应及时转回本人选定的定点医院;

3.就医时出示《北京市医疗保险手册》;

4.住院前,持医院住院通知单及医疗手册到社保中心开具足额缴费证明;

5.入院时,要与医院签定《自费协议》,以防因自费项目问题发生纠纷;

6.出院时,患者自付(费)医疗费用直接与就医医院结算。

7.转院时,须经就医的二、三级定点医院具有副高级职称以上医生提出建议,由医院医保办公室核准。社区卫生服务中心可向建立双向转诊关系的上级医院转诊。

二、报销标准

1.自然年度内第一次住院的起付标准为1300元,第二次及之后再住院的起付标准均为650元;

2.由医疗保险支付的医疗费用,采取分段计算、累加支付的办法;自然年度内住院报销:统筹基金最高支付限额7万元,大额互助基金最高支付限额10万元。

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关键词:社会保险  医疗保险  社保报销  
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