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解读广州医保局在医保上遇到的难题

广州医保局位于广州市梅东路28号梅花村大厦,2001年9月成立。医保中心九个部门,主要职责有承担本市行政区域内的基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、重大疾病医疗补助等医疗保险服务管理工作;负责社会医疗保险个人帐户管理、办理医保卡及异地就医确认等八项内容。

广州医保局原来已办理了选点手续的参保人,如果新社保年度不打算更改原选定医院,只需在原选定医院继续进行普通门(急)诊就医,结算时即自动确认该医院为新年度门诊选定医院;如果在新社保年度想更改选定医院的,则需要办理选点。参保人未在原选定医院门诊就医记账结算的,如果想办理门诊改点,可到新选定医院办理改点登记,或直接到广州医保局服务前台办理改点。

参保人已在原选定医院进行了普通门(急)诊就医,但想改选其他医院的,由于医保系统会默认参保人确认原门诊选定医院为新社保年度的门诊选定医院,参保人必须符合发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动,或者定点医院资格发生变化,方可改点。办理改点手续时,参保人须持就医凭证、《登记卡》及以上变动情形的有关资料到市医保局任一分局或两区两市医保经办机构办理变更手续。选点变更即时起生效,参保人可按规定在新选定的医院享受普通门诊统筹待遇。但不具备上述特殊情形的参保人,应不去原选定医院办理门诊就医,或不在门诊记账。

可否申请多个“门特”项目?权威解析:广州医保局负责人介绍,患尿毒症参保人可以按规定申请门诊特定项目肾移植抗排异治疗,只要其符合申请条件,参保人还可以申办尿毒症血液透析治疗。另外,参保人在患病住院治疗期间,还可以同时在门诊享受门诊特定项目血液透析、肾移植术后抗排异治疗。

住进非定点医院可否报销?真实案例:在广州一家企业工作的潘某已参加社会医疗保险,双休日在家休假期间,他因突发腹痛2小时,被家人就近送往一家非医保定点医院就医,确诊为急性化脓性阑尾炎,须立即住院进行手术治疗。潘荣5天后出院,共发生住院医疗费5478元。

权威解析:广州医保局负责人解释,根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》规定,未经批准在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,但此案例的不同之处在于参保人是因“急性疾病”而就医的,故他在非医保定点医院急诊所发生的医药费用等,应该可以报销。

该负责人认为,参保人患了急性病,仍要求他到定点医院就诊,在实践上难以成立。毕竟急性病不同于一般疾病,如不及时进行医治,往往后果难以设想。就近治疗本是十分自然的事情,片面要求参保人在患上急性病后赶到定点医院医治,于情于理实难成立。

参加补充医保怎样最划算?真实案例:苏海生2009年11月开始参加灵活就业人员基本医疗保险。2010年6月,苏海生被确诊患尿毒症,需定期进行血液透析治疗,每月医疗费约7000元,享受医保统筹待遇后个人需自付约2000元。

建议:广州医保局建议苏海生参加补充医疗保险。他于2010年8月参加补充医疗保险并缴费到账。2010年9月的透析治疗费用由苏海生个人自付约2000元;2010年10月的透析治疗费用由苏海生个人自付约1300元;2010年11月后大约维持在900元左右。

异地就医可否享受门慢待遇。真实案例:陈女士为2009年11月退休的职工,已一次性缴纳过渡金。2010年8月1日办理北京市异地就医并审核通过。陈女士于2007年7月1日申请门诊指定慢性病高血压待遇及于2011年1月5日申请慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)并审核通过。现该参保人申请报销于2011年7月在北京市选定异地就医医院高血压病400元,慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)费用共300元,及2011年8月在北京市选定异地就医医院普通门诊费用150元。

建议:广州医保局负责人告诉记者,由于该参保人已一次性缴纳过渡金,并已申请两种门诊慢性病待遇,且在已选定的异地就医医院就诊,异地门慢费用符合医疗保险零星报销标准,给予核销7月门慢医疗费用共300元,已办理异地就医参保人由于采取包干支付普通门诊统筹待遇,不予核销8月普通门诊医疗费用。

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