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上海医保报销比例逐年提高

为了更好地普及我国医疗保险事业,逐步解决“看病难、看病贵”等诸多问题。上海市社保中心结合国家相关政策,开始逐年提高上海医保报销比例

逐年提高职工、退休职工门诊大病医保支付分别达到85%、92%。国家公布城乡居民大病医保政策,13亿参加城镇医保、新农合的国人今后若患大病,高额医疗费用在基本医保报销基础上,还可享受大病保险报销,实际报销比例不低于50%。记者从上海市医保部门获悉,国家新政中大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人,而上海市经过多年的制度完善,上海目前的医保总体水平高于全国,不仅城镇职工医保在最初建立时专门设置了门诊大病医保项目,之后,又出台了综合减负政策,使得在职职工医保支付达到85%,退休职工医保支付达到92%,而在居民医保、新农合方面有一系列政策,为高额医疗费用患者减负。

门诊大病范围包括:恶性肿瘤、尿毒症等

据介绍,城镇职工基本医疗保险人员门诊大病范围包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查;重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗;精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的治疗。

职工进行门诊大病发生的医疗费用,由统筹基金支付85%,其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高支付限额(28万元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。

退休人员进行门诊大病发生的医疗费用,由统筹基金支付92%。退休人员在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高支付限额(28万元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由退休职工自负。

上海医保报销比例按照人群分类

在居民医保方面,目前上海市居民医保门急诊支付比例,起付线以上部分,按一、二、三级医院报销比例分别为65%、55%、50%;住院按不同人群,起付线以上部分费用,报销比例从55%至85%,总体支付水平为70%。并且居民医保不设统筹基金最高支付限额。对生活困难人群由政府给予一定补贴。

根据《上海市人民政府关于做好2012年上海市城镇居民基本医疗保险工作的通知》,2012年居民医保的住院医疗待遇调整为“70周岁以上人员,基金支付比例从70%调整为:在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的,支付85%;在二级医疗机构就医的,支付75%;在三级医疗机构就医的,支付65%。60周岁以上、不满70周岁人员,基金支付比例从60%调整为:在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的,支付85%;在二级医疗机构就医的,支付75%;在三级医疗机构就医的,支付65%。超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿,基金支付比例从50%调整为:在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的,支付75%;在二级医疗机构就医的,支付65%;在三级医疗机构就医的,支付55%。城镇重残无保人员,基金支付比例从70%调整为:在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的,支付85%;在二级医疗机构就医的,支付75%;在三级医疗机构就医的,支付65%”。

上海医疗服务分级定价 按医保报销比例分流病人。作为上海医改方案“复旦版”的领衔人--复旦大学常务副校长王卫平教授昨天向记者透露,本月下旬将拿出研究报告,会同另外2家研究部门--市卫生局、市社科院近期提供的研究报告,再一并交市发改委、卫生、财政、医保等部门讨论。方案初步形成后,还将广泛听取市民群众和社会各界的意见、建议。

据王卫平介绍,“复旦版”研究报告,倾向于在基层医疗机构与公立大医院间建立起密切的“纵向联动”,这种“分级就诊,双向转诊”的关系是相对“固定”的,目的是使得上下级医院能够真正相互衔接,方便市民,提供优质高效的医疗服务。

王卫平表示,对不同级别的医疗机构和医生提供的服务,实行分级定价,将起到经济杠杆的作用,通过收费标准,以及医保报销比例来分流病人。

要改变目前市民对家门口的社区卫生服务中心不放心而舍近求远的局面,王卫平认为关键问题在于人才。研究报告提示,上海市在加强社区卫生服务中心硬件建设的同时,还要致力于加强全科医生培训。

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关键词:上海医保  医保报销  医疗保险  
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