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上海退休人员大病医保的适用范围

上海退休人员大病医保经过多年的制度完善,上海退休人员大病医保目前的总体水平高于全国,不仅城镇职工医保在最初建立时专门设置了门诊大病医保项目,之后,又出台了综合减负政策,使得在职职工医保支付达到85%,退休职工医保支付达到92%,而在居民医保、新农合方面有一系列政策,为高额医疗费用患者减负。上海退休人员大病医保适用范围包括:国家和本市规定的中央及外省市在沪单位,所包括的职工则分为三种,如下文。

上海退休人员大病医保办法实施细则

为了保证本市医疗保险制度的实施,根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》),制定本细则。

一、上海退休人员大病医保适用范围

(一)《医疗保险办法》所称的用人单位,包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

(二)《医疗保险办法》所称的职工包括:在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员;受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人;荣军院的革命伤残军人;退休后由民政部门发放退休金的人员;在军队工作但是没有军籍的退休人员;军队退休回沪安置人员。用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。

二、上海退休人员大病医保的登记

(一)用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法,由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求,会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。

(二)用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时,参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

三、上海退休人员大病医保费的缴纳和医疗保险待遇的享受

(一)用人单位应当在每月规定的期限内,到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费(以下简称医疗保险费),缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。

(二)从按规定缴纳了医疗保险费的次月起,职工在领取医疗保险凭证后,可享受由基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇(以下统称医疗保险待遇),以及使用个人医疗帐户资金。

上海退休人员大病医保最高可报销30万元

根据实施方案,省直机关事业单位干部职工医疗费用报销,首先按城镇职工基本医疗保险制度和大病补充医疗保险制度执行;其次,政策范围内个人自付部分在单位补充医疗保险中按规定报销。

在城镇职工基本医疗保险方面,个人账户主要用于普通门诊、药店购药,本金和利息归个人所有,可以结转或者继承。在职在编人员按其缴费基数的3.2%划入,退休人员按其退休金的3.8%划入。报销起付线一级、二级、三级医疗机构分别为200元、400元、600元,报销封顶线为10万元。

在上海退休人员大病医保方面,报销段为10——30万元,在政策范围内可报销医疗费用的90%。同时,记者也了解到,本次调整将对年龄大、级别高的人员将予以适当的倾斜优惠。在城镇职工基本医疗保险报销基础上,改革完成后政策范围内个人自付部分也将按正厅95%,副厅93%、处级91%、处级以下90%在单位补充医疗保险中报销,其中退休人员可在规定报销的基础上按同职级再增加2%报销比,确保其“病有所医”。

门诊大病范围包括:恶性肿瘤、尿毒症等

职工进行门诊大病发生的医疗费用,由统筹基金支付85%,其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高支付限额(28万元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。

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关键词:医疗保险  大病医保  医保  
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