人身意外保险赔付及案例分析

发布者:傅浩|发布时间:2013-06-20 18:41:21

人身意外保险,又称为意外或伤害保险。是指投保人向保险公司 缴纳一定金额的保费,当被保险人在保险期限内遭受意外伤害,并以此为直接原因造成死亡或残废时,保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金的一种保险。

人身意外保险是以被保险人的身体作为保险标的 ,以被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力 为给付保险金条件的保险。根据这个定义,意外伤害保险 保障项目包括死亡给付、残疾给付、医疗给付和停工给付。伤害必须是人体的伤害,人工装置以代替人体功能的假肢、假眼、假牙等,不是人身天然躯体的组成部分,不能作为保险对象。

意外伤害险主要包括意外伤害、意外医疗两项保险责任。意外伤害主要包括意外身故、残疾、烧烫伤责任,意外医疗主要包含意外门诊、住院费用、住院津贴责任。意外身故按照保额赔付,残疾、烧烫伤按照相关定义、等级赔付。意外医疗中涉及免赔额、赔付限额(通常中资公司设置年度总限额,比如3万元/年;外资则按次赔付,并设置限额,没有年度总限额,比如3万元/次)、报销范围(大部分产品只能报销社保目录内用药以及医疗器械费用,少数可以报销超社保用药、医疗器械费用)的差异。

人身意外伤害保险理赔案例

李某投保了人身意外伤害保险,同时附加了意外伤害医疗保险。一天,李某因支气管发炎,去医院求治。医院按照医疗规程操作,先为被保险人进行青霉素皮试,结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后,被保险人发生过敏反应,虽经医院全力抢救,但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是:迟发性青霉素过敏。

李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。保险公司接到受益人的申请后,内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的,不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险,并非是疾病死亡与医疗保险,因此,保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是,尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的,但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件,尤其对于具有过敏体质的人来说,不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此,由于青霉素过敏导致死亡,可以比照中毒死亡处理,而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此,排除了被保险人因疾病死亡的可能性,只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定,履行给付保险金的义务。

案情分析

首先,就“意外伤害”的定义而言,是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案,对于被保险人来说,医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物,可以认定为“外来的”物质,即具有“外来的”因素;因皮试反应正常,被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应,不仅被保险人自己难以预料,而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应,但究竟何人发生、何时发生,尤其是首次使用青霉素药物,并产生迟发性青霉素过敏反应的人,对于医院方来说也是个未知数。因此,该事件对于被保险人来说,具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的,是医治支气管的炎症,没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡,显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素,被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。

从保险条款的有关规定来看,今年5月初,中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》,其中第四条责任免除的第八项条文是:“被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的,保险人不负给付保险金的责任。这一规定,与老条款相比,是新增设的内容。可见,因注射药物引起被保险人的死亡、残疾,在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定,即被保险人遵照医嘱注射药物,从而导致死亡、残疾的,保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问,答案应该是肯定的,保险人不仅要给付身故保险金,而且还应承担抢救期间的医疗费用。

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