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不断完善保险意外伤害附加险制度

天津市人力社保局发布了2012年度天津市基本医疗保险意外伤害附加险筹资和给付标准。2012年度基本医疗保险意外伤害附加险筹资标准为每人15元,个人不用缴费。据介绍,参保人因意外伤害发生的6000元(含)以下的医疗费用,由意外伤害险资金按照70%的比例给付;超过6000元的住院医疗费用,由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。

参保人因意外伤害导致身体残疾的给付标准为:经鉴定伤残等级为四级的,给付20000元;伤残等级为三级的,给付25000元;伤残等级为二级的,给付30000元;伤残等级为一级的,给付35000元。参保人意外死亡的,对其合法受益人一次性给付50000元。

此外,申报需要注意的是,下列情况不属于意外伤害附加险支付范围:有隐瞒、欺诈行为的;自伤、自残、自杀的;合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的;酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外,以及非因意外伤害导致流产的;因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;赔偿责任应当由第三人承担的;补偿责任应当由工伤保险基金承担的;在境外发生意外伤害医疗费用的。

扩大意外险保障给付范围

原由基本医疗保险基金支付的参保人员因意外伤害发生6000元以上的住院医疗费用,调整为由意外险资金按照统一标准给付。基本医疗保险异地安置人员,因意外伤害在异地发生的门(急)诊医疗费用,纳入意外险保障范围,给付标准按照本市意外险有关规定执行。

调整意外险资金拨付办法

依据历年意外险发生率、资金赔付率,按照各群体赔付率大体均衡的原则,分别确定当年度职工、居民和学生儿童的意外险资金人均拨付标准,根据实际参保人数年终决算,在年度委托管理协议中予以明确,实行“独立运营,自负盈亏”。

规范意外死亡案件审核

因参保人意外死亡申请给付的,市意外险服务中心按照下列方法审核:参保人在医院经救治无效死亡的,应依据申请人提供的医院诊断证明、救治病历资料和医学死亡证明书进行认定;参保人未经救治或未在医院死亡的,可以依据申请人提供的法医鉴定书进行认定,或依据申请人提供的有关证明材料及通过查勘取证进行认定。对意外险不予给付的意外死亡案件,市意外险服务中心应在不予理赔通知书中,详尽告知不予给付的理由。

通知还就实行年度运行情况报告制度、实行规范性文件备案和服务网点审核制度、加强意外险信息管理、实行意外险经办服务年度考核制度等作出规定。(记者廖晨霞)

2013年度天津市基本医疗保险意外伤害附加险筹资和给付标准:

1、基本医疗保险意外伤害附加险筹资标准为人均25元。2、参保人因意外伤害发生的6000元(含)以下的医疗费用,由意外伤害险资金按照70%的比例给付;超过6000元的住院医疗费用,按照80%的比例给付,年度最高支付限额为35万元。3、参保人因意外伤害导致身体残疾的给付标准为:经鉴定伤残等级为四级的,给付20000元;伤残等级为三级的,给付25000元;伤残等级为二级的,给付30000元;伤残等级为一级的,给付35000元。4、参保人意外伤害死亡的,对其合法受益人一次性给付50000元。5、本标准适用于2013年度。以院校、托幼机构为单位参保的学生儿童,自2012年9月1日起执行。

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