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社保医疗保险报销范围和比例

社保医疗保险也是我们常说的基本医疗保险,基本医疗保险有统筹基金和个人账户两部分组成,具体社保医疗保险报销范围再根据不同的账户情况区别对待。以下是社保医疗保险报销详细介绍:

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。符合社保医疗保险报销范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。

企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。

社保医疗保险报销赔付标准:

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由社保医疗保险报销统筹基金和个人按比例分担。

特殊情况特殊对待:

为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,一年内只收取一次统筹基金起付标准费用,并减收起付标准的50%。

社保医疗保险报销比例是多少?

这是个很复杂的问题,且不说医保政策因地域不同有着各种不同的规定,就连医保用药也是分很多种,再加上门诊报销比例、住院报销比例……总之,这门账还真难算。

1.就诊医院不同社保医疗保险报销比例不同

假如一个人在医院用了10000元,如果是在一级医院就诊住院,那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院,就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院,就先减去2000元;之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”,剩下在职人员报80%,退休或者失业、无业50%。

2.在职员工住院社保医疗保险报销比例

医保住院,总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后,超过医院医保门槛费的部分,享受统筹支付比例。医院级别不同门槛费不同,享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几(武汉市82%/84%/87%),居民医疗保险的比例70%左右(武汉市80%/65%/50%)。

这样看来,医保住院的自己掏钱比例,不好说,自费部分全部自己掏钱,门槛费全部自己掏钱,乙类费用先自己掏钱10%,再同甲类费用一起,自己掏钱20%左右。

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关键词:社会保险  医疗保险  医保报销  
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