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保险知识:保险欺诈那些事

随着保险行业在中国的发展,很多不法分子借着保险的名义进行保险欺诈,侵犯了消费者的合法权益。那什么是保险欺诈呢?

《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》将保险欺诈定义为“利用或假借保险合同谋取不法利益的行为,主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等”。

  保险欺诈的定义

对保险欺诈国际上一般也称保险犯罪。严格意义上说,保险欺诈较保险犯罪含义更广。保险当事人双方都可能构成保险欺诈。凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则,故意隐瞒有关保险标的的真实情况,诱使保险人承保,或者利用保险合同内容,故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害,以谋取保险赔付金的,均属投保方欺诈。凡保险人在缺乏必要偿付能力或未经批准擅自经营业务,并利用拟订保险条款和保险费率的机会,或夸大保险责任范围诱导、欺骗投保人和被保险人的,均属保险人欺诈。保险欺诈一经实施,必然造成危害结果,有必要严加防范。

其中,保险金诈骗类欺诈行为包括:故意虚构保险标的骗取保险金,编造未曾发生的保险事故或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度骗取保险金,故意造成保险事故骗取保险金的行为等。

非法经营保险业务类欺诈行为包括:非法设立保险公司、非法设立保险中介机构,设立虚假的保险机构网站,假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务,非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务,以及销售境外保险公司保单等行为。

保险合同诈骗类欺诈行为包括:销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者,以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。

  保险欺诈存在的原因

保险是一种集社会互助性和科学技术性为一体的经济损失补偿和人身伤害给付制度,是现代社会的稳定器和减震器。这种制度是人们在社会实践中自发创造的,是依靠众人力量对付各种不可抗力自然灾害、意外事故损失的有效方式,而后人们在运用中又注入了近代科学技术成果如大数法则、概率规则和平均律,使之蕴涵科学性质而更富生命力。而今保险制度已经历600多年的发展和完善过程,本身已相当完备了。 然而为什么还会产生保险欺诈这一负面效应呢?

原因之一是不良动机者恶意利用保险内在运行机理的特殊性质。保险运行的基本原理是组织社会千家万户、各行各业的忧虑者,分险种类别组合成各个基本同质的群体,并按各类风险出险率以及损失平均值计收保险费,从而筹集起相当规模的保险基金,用以补偿或给付少数遭受灾难者,实现“一人困难,众人分担”,这本是极有意义之事。然而保险对个别投保人或被保险人而言,其交付的保险费是很小一部分,而一旦发生保险事故则可获得众人的帮助,最终可获取莫大数额的保险金。保险制度的这一运行机制特点不可否认会被不良用心投保人恶意利用,企图谋骗保险金。马克思曾经说过,如果有300%的利润, 就会有人铤而走险,敢冒上绞刑架的危险。事实也正如此,保险发展的历史表明从近代人身保险制度诞生的第一年起就发生了这类风险。而保险业也正是在与保险欺诈的斗争中发展、繁荣和普及壮大的。

原因之二是商品经济、市场经济条件下还不能消除经济犯罪。保险是商品经济的产物,并伴随商品经济的发展而发展。在此经济背景下,保险才得以积累起全社会范围的基金规模,才得以具备足够抵御不可抗力可保风险的偿付力,为人们提供丰富多样的保障。而随着保险事业的发展,险种的增多以及保险金额的迅速提高,保险欺诈一旦得逞的诱惑力不啻更大。况且商品经济条件下人们的价值观念和社会的法制建设都还未能达到消除经济犯罪的地步,保险欺诈也基本呈现逐步增多的趋势。

据有关资料报导保险业发达的美国,当前的保险犯罪仅次于毒品犯罪,仅1994 年医疗保险中的欺诈就导致美国人寿保险公司估计500 亿美元的损失。另据日本警方统计,日本以意外伤害、健康保险实施欺诈的案件,1982年为600件,1985年竟高达994件,欺诈金额也激增到18. 98亿日元。人身保险由于投保人和被保险人可以分离,那些不法分子就可以瞒着被保险人投保以死亡为给付条件的人寿险,并特约意外伤害险,同时又由于人身保险不会构成重复保险,保险公司要就每份合同各自履行规定的责任,不法分子会更青睐人身险,乘机主动多头高额投保,谋骗巨额保险金。财产保险中的机动车辆保险常常是不良动机投保的主要险种。震惊我国保险界的特大欺诈案犯罪特征最为典型,广东胡氏四兄弟多次到各家保险公司投得机动车辆险,并伪造证明材料,在两年时间从9个保险营业网点先后34次骗取近200万元的保险赔款。世界其他各国,诸如美国、日本、瑞典、德国、英国也都有保险欺诈案的记载和总结。

保险人一方的欺诈通常表现为保险公司从业人员以及代理人,在开展业务和理赔中为谋得私利,或为了获取更多的业务手续费或为了私分保险赔付金,而诱导欺骗投保人和被保险人。这与社会环境以及个人品德是密切相联的。

显然保险欺诈是客观存在的,虽为少数(世界保险平均骗赔率为万分之一),但一旦得逞必然会损害众多善意投保人和被保险人的合法权益,损害保险的公正性和公平互助性,损害保险公司的整体利益和社会声誉,影响保险的社会功效,背离创办保险的宗旨。因此,防范保险欺诈是国际保险界应共同研究的主题,我们有必要在分析其原因之后,对保险欺诈的具体表现加以分类剖析。

  保险欺诈的表象与实质

如前所述,保险合同双方当事人都可能构成保险欺诈犯罪,但由于各国政府通过行政、法律和经济方式对保险人一方的市场准入以及日常经营、财务活动都实施了严格的管理和监督,并都建立了一整套完备的处罚制度,因而日常发生较多的是投保人和被保险人或受益人一方的欺诈。

(一)投保人、被保险人、受益人一方的欺诈表现

1.  投保人、被保险人故意隐瞒真实情况,诱使保险人承保,而后伺机骗取保险金。如已发现或确诊严重疾病和不治之症,却故意隐瞒不作申报,竭力建立保险合同关系;已办好住院手续而后投保疾病保险,不作如实告知;已发生保险事故再行投保,并伺机等待恶劣气候,擅改事故发生日期等等。

2. 不具有可保利益投保,未经被保险人同意,私下投保以死亡为给付保险金条件的合同,或未经被保险人书面同意认可保险金额,甚至篡改保险金额骗赔,如未婚夫妻投保以死亡为给付保险金条件的保险,有的还蓄意涂改保险金额,而后制造意外事故,加害被保险人,骗取保险金。

3.  故意制造损失和意外事故。有的企业经营亏损,却故意高额投保,并在保险期间纵火,或造成机动车辆损毁;有的被保险人乘暴雨之机有意将滞销商品浸湿,企图以保险赔偿金弥补经营亏损。人身险中投保人或受益人故意杀害被保险人,或伪装第三者杀人和自然死亡,或伪装交通事故和其它意外事故死亡;有的被保险人自残,或除外责任期后自杀谋取保险金。

4. 故意扩大损失程度。保险标的遭遇保险责任范围内的部分损失,被保险人不仅不积极施救,而且还故意将库存积压品损毁,企图获取更多赔偿金;有的投保健康险,虽已痊愈仍不肯出院,诈领额外保险金和医疗补贴。

5. 故意虚构保险标的,捏造保险事故,谎称发生了保险事故。投保人以无经济利益的他人车辆、财物虚报为己有经济利益的标的投保,或将其它非保险标的损毁伪装成保险标的损失,或将他人尸体混充为被保险人尸体,或伪装自杀等手法骗赔。

6. 伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其他证据,或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明资料,或者编造虚假的事故原因。如虚列损失清单,伪造死亡证明,伪报失窃物品数量和价格;被保险人自然死亡伪称意外事故死亡,谋取双倍保险金。

透过上述种种欺诈谋骗表象,不难发现其实质是同一的。那就是利用保险特性,以较小的保险费支出,蒙混诱骗保险公司,力求获取高于保险费若干倍,乃至几十倍的保险赔付金。

根据日本已侦破的保险欺诈案统计资料,欺诈犯最主要的犯罪动机是谋取金钱。尽管资料显示其中具体动机有的是为了筹措周转资金,占36.8%;有的表现为筹措旅费,占23.5%;有的是为归还贷款,占20.5%;有的则是因催讨借款受阻,对债务人背信而产生愤怒,遂杀害债务人,以保险金抵债,占7.4%;有的则是由于房屋贷款, 经济拮据而萌发谋骗保险金的,占7.35%。此外,根据日本法务综合研究所的调查,参与保险欺诈的共犯,60.8%是主犯以金钱收买而与被害人无直接关系的第三者。日本是保险业发达国家,其对保险欺诈犯罪的调查研究较为深入,并积累了一定的资料,这些统计数据有一定的代表性。我国保险业正处于大发展的初期,保险法规尚在建立和健全之中,因而近年来我国保险欺诈案件发生数量较多。有的保险公司感叹骗赔率达10%以上,有的保险人士则称“骗赔围逼保险公司”,而据已披露的保险欺诈案分析,其实质也都是为了谋骗保险金。

(二)保险公司业务人员以及代理人的欺诈表现

1. 引诱欺诈投保人保险,夸大保险责任或暗示投保人不如实告知,或超额承保,私下许诺给予回扣及其他利益,或与投保人串通共同谋骗。

2. 保险公司工作人员利用职务上的便利,故意编造未曾发生的保险事故,虚假理赔,或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料,使之符合保险事故条件,私分保险赔偿金。

综上所述,不论投保人、被保险人、受益人的欺诈,还是保险公司业务人员以及代理人的欺诈,其社会危害都是极大的,不仅直接造成保险标的物的经济损失、被保险人的人身伤害,侵害了社会他人的合法权益,而且还损害了社会公共利益,违反了保险基本原则,破坏了保险公平、公正的交易秩序,阻碍了保险制度顺利发展的进程,因而保险界称保险欺诈为“黑色逆流”。因此,我们在揭示了保险欺诈犯罪的种种表现和内在本质之后,提出防范保险欺诈的对策措施。

  防范保险欺诈的对策与措施

一、 加强保险原理、基本原则以及保险法制的宣传

我国保险业在90 年代才得到了真正发展,由于历史较短,人们对保险基本原理和保险法规普遍知之不多,或只知其然而不知其所以然,不少人还对保险存有误解和偏见。此外,一般民众对保险违法,乃至除杀人极端大事件之外的保险欺诈,还采取宽容态度。究其原因是一些人对保险“人人为我,我为人人”,“人助我与我助人机会均等”的互助内涵以及保险的基本原则不理解。当投保数年而未曾发生保险事故时,就感到吃亏,认为白白丢失了保险费,总想施行一些伎俩捞回一把。于是故意制造一些小事故,隐瞒一些实情虚报损失,或特意延长住院期限,或以家属冒顶被保险人治疗,设法领取额外住院给付金等等。这些行为人不仅无罪恶感,而且还会以“只不过向保险公司取回一点自己已缴纳的保险费而已”为自己辩解。有些投保人或被保险人经营亏损或已遭到财产损失,就妄图通过事后投保或灾后投保,夸大损失等办法转嫁于保险公司,弥补其个人经济损失,还认为保险公司资产庞大,何致于因多付一些赔款而破产。再加上现时有些欺诈犯罪的手法也更为巧妙、隐蔽,保险公司主要精力放于业务和拓展市场份额上,放于创设新险种和提高信誉度上,有时对一些小额赔付也未投入相当力量去现场查勘核实,尤其是远离保险营业网点之外山间公路发生的车祸,往往只简单审核一下有关单证了事,这也给不法分子有可乘之机,使一些小案骗赔屡禁不止,而小案件容易得手也使一些惯犯频频重演,危害极大。

有鉴于此,我们应加强保险原理、基本原则以及保险法制的宣传,让民众真正懂得保险得以数百年运行的真谛在于以科学的统计数据为测算基础,实现每一被保险人与保险人权利与义务对价基础上的有偿转让风险,并在所组成的同一群体被保险人之间实行机会均等的互助,而且这一互助完全是就未来可能发生的损失风险而言的,其中排除了一切已经发生或故意制造的损失。每一位处于社会化大生产环境中的文明成员,应该有自立、互助对付各种不测损害的胸怀和意识,有自觉遵纪守法的觉悟。而保险欺诈显然破坏了保险公平互助的基础,是对所有投保人、被保险人合法权益的侵害,也是对风险组织者、管理者保险公司经济利益的侵害,这是保险法理所不容的。每个社会公民包括保险人和被保险人都应该高度重视,自觉维护保险的公正性,维护自身的合法权益和社会公共利益,并形成强大的社会舆论,有力扼制保险欺诈行为。

二、 保险公司要研究保险欺诈的特点,强化承保以及理赔审核工作的规范性

保险欺诈必然躲不过承保和理赔审核两大环节,而这两大环节的规范性操作就必然能有效防止欺诈犯罪的发生和得逞,至少能减少这类事件。

众所周知,保险关系的确立是从投保人要约开始的,在投保人表示了保险意愿之后,并非意味保险合同关系的自然形成,关键在于保险公司的承诺。而保险公司在承诺之前应该对保险标的以及被保险人作审核,对保险标的可能遭遇的风险、损失程度以及被保险人的品德、资信,已往保险历史,保险需求的适合程度都需加以仔细审核,而后作出抉择。

国际保险实践表明保险欺诈往往具有某些共同特征。诸如在短期内连续多头主动投保,累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜,定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例,或抚养者、赡养者为被抚养者、赡养者高额投保,且投保人与受益人为同一人的,而被保险人又非亲笔签名的……针对保险欺诈的这些共性,保险公司承保时应严格实行投保真名制和如实告知的诚信原则,要审核有效证件,必要时还可作适当调查,这样就奠定了保险公司能全面了解投保人、被保险人真实情况的基础,以便准确掌握其多头重复保险的真相,了解其保险的适合度,并能及时发现疑点,采取防范措施。实行以有效证件真名投保,即使事后发现有不实之处,也可立即按保险惯行原则解除合同或宣告合同无效。在承保时保险公司业务人员还要严格审核投保人或被保险人对财产标的是否真正具有合法的经济利益,避免化名或借用证明文件之类事情的发生,尽可能减少人为破坏保险标的的机率。人身保险需审核投保人与被保险人是否具有保险法所规定的保险利益关系,是否存在正常的投保动机,保险金额是否适度。

理赔是保险经营活动中又一重要环节,直接关系到保险当事人的切身利益和保险公司的社会声誉。理赔也是能发现保险欺诈蛛丝马迹的重要关口,因为保险欺诈最终目的是为了骗取保险金。因此保险公司业务人员要对事发现场作细致查勘,对证明材料需谨慎审核,骗赔者的伎俩再高明也总会露出破绽的。

根据国际保险经验,大多数骗赔者都采取故意损毁保险标的,伪造交通事故或伪装第三者杀人,制作假单证等手法,其中尤其以伪装第三者杀人和伪造交通事故,或纵火毁物为多,三者占70%以上,而且骗赔者一次得逞必定会连续作案,直到破案。理赔人员一定要谨慎从事,规范操作,首先应对保险合同的有效期限、责任范围、致损原因认真审核发现疑问要仔细追查。其次,对死亡事故有必要作死亡确认,防止冒混尸体,不明死因或尸首遍寻不着之类事件的发生。审核人员要面见投保人、被保险人家属、受益人、保险代理人、诊断医师以及其他知晓情况者,以便彻底弄清案情,准确理赔。事故现场要经专业人员细致勘察,并尽可能搜集有关事故的证明材料,以利准确结案,防止欺诈得逞。

三、 完善保险公司内部监控机制,严格管理,谨防疏漏

保险公司内部要建立承保核审制度,对所要承揽的业务要按程序对风险进行多次识别、评估和筛选,以便有效控制责任。承保审核人员有相应的资格认定、评聘制度,只有具有全面专业知识,富有实践经验的人才能充当核保人,并要有强烈的工作责任心和专业敏锐性。除此之外,还需配以承保核保档案和审核人员岗位责任考评制度,以完善的管理确保承保质量。

保险公司还要建立规范的理赔制度,实行接案人,定损人、理算人、审核人、审批人分离制度和现场查勘双人制,人人把关、各司其责,互相监督,严格防范,以确保理赔质量。同时理赔工作应严格按审查流程顺序,步步深入,并建立事故查勘报告档案以备复核和总结经验教训。在理赔工作中,如若发生以赔谋私或内外勾结欺诈,必须要严肃处理。

四、 严厉打击保险欺诈,形成社会威慑力

据日本警方保险侦破案资料统计,保险违法欺诈一般都是有计划和有预谋的,往往在投保时就孕育着犯罪动机,待保险合同成立之后不久便实施其犯罪计划。其中少则于投保后不满一个月,50%以上是在半年之内行动。日本保险犯罪主犯有前科的占67%,且犯罪手段不断推陈出新。保险界、司法界以及各级政府部门都要高度重视,严惩欺诈犯罪活动。新闻媒体要及时揭露违法犯罪案件的危害性和本质意图,对典型案例要进行专题评析,以达到教育各界,提高公众辨别能力,扼制欺诈犯罪的目的。社会有关部门还可设立保险违法犯罪举报中心,发动社会公众一起参与打击保险欺诈活动,最终形成社会威慑力;而一旦查实就从严惩处,从而确保保险市场正常的交易秩序,有力保障保险当事人的合法权益,发挥保险的正面效用。

保险欺诈既损害了客户的利益,也不利于保险市场长期发展及稳定,无论是监管部门还是保险公司,都需要防范各种形式的保险欺诈发生,为构建和谐的市场环境共同努力。

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关键词:保险欺诈  保险金诈骗  
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