大病医保保障全 示范产品抢鲜知

王潇茵 2014年12月18日
知识

此前,我们曾报道过城乡居民大病医保有望在十一问世的新闻。如今,大病医保两款示范产品新鲜出炉,对保险责任、保险理赔服务时限、赔付率等做出了具体说明,也让大家再次感受到大病医保的过人之处。

  看点1

  保险责任灵活可选

  两款产品的投保流程完全一致,不过在保险责任方面却各有不同。A款产品并非真正意义上为大病保障而生,而是为了补偿高额医疗费而设计的一款产品,如果意外事故导致治疗费超过了被保险居民的承受能力也将获得保险公司的补偿。与此相比,B款产品的补偿范围较小,限定为保险公司对特定疾病所做出的赔付。至于市场普遍关注的何为特定疾病,B条款表述是指保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病,这具有一定的灵活性。

  具体而言,A款产品的保险责任包括住院责任、特定门诊责任、普通门诊责任,后两项为可选项目,依据政府部门与保险公司协议而定;B款产品的保险责任则包括住院责任、特定门诊责任,特定责任也为灵活可选项目。

  二者对住院的赔付方式均为对被保险人实际发生支出的住院医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分。保险公司扣除住院起付金额后,按大病保险合同约定的住院给付比例给付保险金,但对每一被保险人给付的保险金以大病保险合同约定的该被保险人的住院保险金额为上限。

  值得注意的是,除了违法违规情况下医疗费用不能报销外,被保险人在港澳台地区,其他境外国家或地区的诊疗也被列为这两款产品的除外责任。

  看点2

  动态管理被保险人

  为了方便费率制定,大病保险条款要求投保人(政府部门)应向保险公司提供投保群体医疗保险经验数据,同时为了对被保险人信息管理以及后续赔付,要求提供被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别和号码等,并对被保险人实施动态管理。

  当政府部门需要增加被保险人时,需要书面通知保险公司审核,并按所增加的被保险人当年度基本医保起期和届满日来计算收取保费、承担保险责任。相比之下,减少被保险人的做法较为复杂一些。如对于未发生保险金给付的,保险公司向投保人退还该被保险人保险责任终止之日对应的未满期净保费;但已发生任何保险金给付或已发生大病保险合同约定的保险事故但还没有赔付的,保险公司不再退还未满期净保费。

  此外,示范产品条款标明,一旦当地基本医保有关政策调整,对大病保险产生影响的,政府部门可与保险公司订立书面补充协议,对本年度因基本医保政策调整造成的额外赔款支出进行补偿。但是,在保险合同有效期内,保险公司不得解除合同,政府部门提出解除合同的,须征得保险公司同意并承担因此造成的保险公司已发生的相关费用。

  看点3

  提供一站式服务

  尽管大病保险为政策性保险制度,也将遵循商业保险的理赔原则。示范条款明确了理赔时限,保险公司收到保险金申请人的给付申请书及相关证明资料后,将10日内做出核定;情形复杂的30日内做出核定;核定后确定属于保险责任的,保险公司在与保险金申请人达成给付协议后10日内履行给付义务;不属于保险责任的,保险公司将自做出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

  在理赔方面,保监会要求保险公司积极提供“一站式”即时结算服务,对于尚未建立“一站式”即时结算服务的,保险公司应通过多种方式明确告知保险金申请人理赔所需资料,并在收到理赔申请后的协议规定时效内完成理赔结算。保险公司应当利用机构网络优势,积极探索为被保险人提供异地就医结算服务。

  看点4

  设定净赔付率上限90%

  大病保险新政出台就确定了“保本微利、收支平衡”的原则,示范产品条款明确了风险调节机制,在承保理赔过程中设立风险调节基金来平衡年度盈亏。

  大病保险示范条款明确设定净赔付率指标为85%,这将成为保险公司定价和调整定价的依据 ,保险公司可以对赔付率进行动态管理。

  如净赔付率低于80%(含),将保险费×(80%-净赔付率)的金额计入风险调节基金;如净赔付率超过90%(含),对超过90%的部分由风险调节基金支付,基金不足以支付的部分,差额由当地政府部门补偿。这意味着保险公司净赔付率上限为90%,高于发达国家的相关标准。

  同时,保险公司管理费用、有效人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传等支出及盈利将控制在一个区间内,上下限额为保费的5%。

  对于风险调节基金,将由保险公司负责管理并定期向政府部门报告。 大病保险示范产品也对基金进行了限制,仅用于超赔部分的补偿,不得挪做他用。合同期满后,基金剩余部分将转入政府指定账户。 

  大额医疗保险赔付

  理赔程序:

  ⑴、满足申报大额医疗保险条件的,患者或亲属要在两日内填写《大额医疗保险申请表》,报送医保中心以供备案;

  ⑵、医疗终结后,患者(亲属)填写《报案登记表》、《理赔申请书》各一份;

  ⑶、复印各种有效报销单据;

  ⑷、患者如死亡,亲属要提供死者单位证明、委托书、受托人身份证复印件、户口注销证明等材料;⑸、患者(亲属)领取理赔金时,需带本人身份证,到医保中心和人寿保险公司办理有关手续。

  申请条件 参保人员本年度医药费报销超过基本医疗保险封顶线以上部分。

  申报材料

1、  患者身份证; 2、诊断书; 3、定点医院处方; 4、入、出院证明; 5、医药费用收费明细清单等。

  对自己的商业健康险做次“体检”

  对于10亿多城乡居民而言,大病保险的推出无疑是一件好事。这样可以化解因病致贫、因病返贫的难题。

  不过,政府部门在为当地居民投保这一保险时,不免会与商业保险的保障和赔付重叠。

  据了解,商业重疾险多为定额给付型的,即只要被保险人患有商业保险合同约定的重大疾病,就可以依据合同规定获得保险金,并不受医疗费用开支、住院开支等的影响。而住院医疗型商业健康险则很有可能与大病保险的责任范围相交叉。也就是说,这两类保险均为费用补偿型保险,凭借实际医疗费用发票由保险公司按比例支付,大病保险和商业保险仅能选其一来获得补偿。

  在这里,建议参与大病保险的城乡居民应,应该对自己的商业健康险保单做一次全面“体检”,以备不测之需。

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