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在交通事故人伤案件中,保险公司对于自费药不予理赔,在车上人员责任险中,被保险人得到赔付的情况也很少。近日在由中国人民大学海商法保险法研究所与中国保险法学研究会召开的“中国保险市场发展的新阶段、新问题、新举措”研讨会上,多位有着多年保险案件司法审判实践的法官聚焦车险理赔难,认为这样的规定和险种的设置并不合理。

据悉,目前的交强险条款和商业三者险条款通常会约定:“保险事故发生后,保险公司按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”

但是,在实际抢救治疗中,有很多超出医保范围的用药治疗,保险公司通常因此拒赔,而引发极大争议。

上海市高院的法官董庶表示,交通事故受害人在抢救、治疗过程中,肯定选择最好的用药和治疗手段,因此往往会高于上述标准。在最近审理的一起保险合同纠纷案中,车主李某主张已实际向事故受害人赔付了13万元,但保险公司对医保范围外用药拒赔。

据悉,各地的司法审判中,有的法院判决保险公司对超医保范围用药须在限额范围内全部赔偿,有的判决参照医保用药进行赔偿。

判决赔偿的理由:一是保险公司提供的格式条款中的免责条款,没有以黑体字的形式作明确说明,提醒消费者；二是格式条款减轻保险公司的赔偿责任的无效。

北京市西城区法院民二庭副庭长刘建勋表示,交强险条款和商业三者险条款中都要求,“保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”,这样的规定的实质是:被保险人赔偿第三者医疗费用中的自费部分保险公司不予赔偿,该约定在事实上减轻或免除了保险公司对于合同所约定的保险责任范围内的保险事故承担保险责任。

“按照保险法规定,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”刘建勋说。

还有的法院裁定保险公司赔偿的理由是,交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的,其理赔显然无区分是否自费用药的必要。治疗疾病需用何种药物由医生根据病情决定,并非患者所能绝对控制。保险公司欲通过限定患者用药范围来减轻其责任显然有失公平。

董庶的建议是保险公司修改合同,采取开发新型附加保险的办法,将超医保范围用药所产生的赔偿责任纳入商业三者险保障范围。

董庶告诉记者,除了自费药赔不赔存在争议外,由于各省、市的医保标准存在差异,事故发生地、医疗救治地、受害人住所地和合同当事人所在地不一致时,应当采用何地医保标准核定也会发生争议。

深圳市中院商事庭审判长袁洪涛说,近年来车上人员责任险因为被保险人败诉较多而引起社会的关注。车上人员责任险一般分为驾驶员和乘客两种,争议主要发生在运输公司的驾驶员发生事故上。

据悉,驾驶员基本都能通过社保等方式得到伤残医疗的赔偿,运输公司对驾驶员从法律上不承担赔偿责任,因此遭到保险公司拒赔。还有的挂靠车辆由于责任自负,这个险种也得不到赔付。

“私家车购买车上人员(司机)责任险也只有在特殊的情况下才能得到赔付。因为车主自己开车出事故,责任自负；借车给他人出事故,按照侵权法的规定,借车人有相应的驾驶资格,也要责任自负,车主只有在特殊情况下才承担责任,这使得借用车辆的保险保障也很容易落空。”袁洪涛说。

记者从研讨会上了解到,16易其稿的保险法新司法解释有望近期出台,新的司法解释充分体现保护消费者权益、回应民生、鼓励创新以及最大诚信等原则,其中,对于理赔程序和时限将作出明确规定,理赔难将在一定程度上得到缓解。