保险公司助大病医保 “疗效”待查

发布者:王潇茵|发布时间:2012-10-29 11:00:35

《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)的发布,“病来如山倒”的现象将有望改观。根据《意见》,我国将在基本医保报销的基础上,对大病给予“二次报销”。

这无疑是一个巨大的喜讯,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加个人缴费负担。然而,对于习惯了由政府操办的医保的人们而言,城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式,商业保险机构将以保险合同形式承办大病保险。人们不禁要问当新的市场机制被引入,商业保险机构值得信赖吗?

  新政弥补医保体系短板

2012830日,《意见》正式公布,这份关系人们切身利益的文件来自于6个部门,分别是国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会,从中足见这项新政的分量之重和涉及面之广。

《意见》显示,为了避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出,大病保险将针对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的符合相关规定的医疗费用予以保障,本着医疗费用越高支付比例越高的原则,按医疗费用高低分段制定支付比例,实际报销比例不低于50%

大病保险保障制度的推出恰恰弥补了我国医保体系建设过程中一直存留的短板。

数据显示,我国基本医疗保障制度已覆盖全体城乡居民,截至2011年底,城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三项医保”的城乡居民参保人数超过13亿人,参加率达到了95%左右。这个世界上最大的基本医疗保障安全网,为“病有所医”提供了制度保障。

然而,在医保覆盖率提高的同时,也有一些深层问题逐渐浮出水面,大病就是其中之一。在原有的医保体系中,不幸遭遇大病的患者亟须雪中送炭式的新保障作为最后的依靠。

《意见》的出台带来了希望,它也对大病进行了界定:如果某种疾病的治疗费用超过了城镇居民一年的平均可支配收入,或者农村居民一年的人均纯收入,便可认定该疾病属于大病范畴。

根据此前我国在部分统筹地区开展的大病保障试点,终末期肾病(尿毒症)、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核等被列入大病范畴。

  商业保险悄然加入医保

将商业保险机构引入医保体系是此次《意见》的最大亮点。

《意见》规定,政府在制定报销范围、最低补偿比例等基础上,通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。

这种方式改变了过去由政府管办的方式,行政机制和市场机制形成对接。

引进商业保险机构在全国范围是突破,地方的成功经验正是其基础。其中,“湛江模式”和“太仓模式”最为引人注目。

“湛江模式”是指广东湛江在社会医疗保险与商业健康保险中建立合作伙伴关系。北京大学政府管理学院教授顾昕分析说,湛江市社会保险基金管理局相当于原保险方,而保险公司相当于再保险方,而前者支付给后者的保费相当于再保险业务中的“分保费”,而后者依照双方签订的契约负责承担契约规定的赔付义务。

“太仓模式”是指江苏太仓引入商业保险机制,在医疗保障“普惠”的基础上,探索引入商业保险运作机制,开展覆盖全民的大病再保险,对医疗费用高、可能因病致贫的参保对象实行“特惠”。如果参保个人住院费单次或年度累计超过1万元,保险公司将对1万元以上的部分提供配套服务与管理,按照53%~82%的比例分段递增补助,上不封顶。

清科研究中心的田思雨在接受中国经济导报记者采访时表示,“湛江模式”和“太仓模式”均于一定程度上为大病医保政策在全国范围内的推行提供了颇具价值的借鉴作用,并且各有其优势:“湛江模式”是以基本医疗保险与补充医疗保险在管理平台上的共享来减少有关部门的管理人员及运营成本,提升了行政效率和服务水平的同时,在医疗卫生资源的配置方面也起到了优化作用;“太仓模式”是将基本医保制度进行了延伸和放大的同时,大病补充医保还通过公平化待遇和差异化缴费实现了城镇职工与城乡居民间的互助共济。

田思雨分析说,“太仓模式”采取“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的方式,积极利用商业医疗保险领域的人力、管理信息系统、权威医疗审核专家队伍等多项专业化的相关资源。

田思雨认为,在医保覆盖率已被大幅提高的前提之下,“太仓模式”对我国目前整体的医疗保障体系或将具有更高的借鉴价值。

  保险机构“保本微利”不可怕

国家发展改革委相关负责人表示,商业保险机构以保险合同形式承办大病保险,具有诸多优势:能够充分发挥商业保险机构的专业特点,加大对医疗机构和医疗费用的制约;可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点,间接提高大病保险的统筹层次,增强抗风险能力,提高服务水平,放大保障效应;利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制,有利于促进提高基本医保的经办效率。

据中国经济导报记者了解,第三方商业保险机构参与市场化运作,是国外一种较为成功的医保基金管理方式。美国让保险机构竞争政府医疗保障合同;英国由政府向保险机构外包服务;德国的社会医疗保险基金引入相互竞争机制。

对于商业保险机构而言,为何要参与到医保之中呢?根据《意见》,“收支平衡、保本微利”是最重要的原则,“要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。”

在上个月保监会召开的城乡居民大病保险工作会上,保监会主席项俊波再次强调“收支平衡、保本微利”,指出开展大病保险尽可能提高保障水平,最大程度上让利于民。

项俊波表示,大病保险要引入市场机制,通过竞争降低承办费用和管理成本。保险公司开展大病保险要遵循科学定价、审慎定价原则,合理设定利润上限,并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂,超出的利润进入基金池,用于提高保障水平或滚存到下年度。

让参保民众获得更大益处,但也不能不调动商业保险机构的积极性,这个平衡点考验着大病保险政策,大病保险的准公共产品性和承保机构的市场竞争也存在进一步协调的问题。划定“保本微利”的细则也是摆在政府部门面前的一道考题。

中国人保健康是“湛江模式”中保险机构一方,总裁李玉泉表示,从持续健康发展的角度出发,要明确维护商业保险机构在经办和管理各类政府委托业务方面必要的、合理的利益,应该通过制度性的设计,经办机构承担盈亏责任,提高商业保险机构经办的积极性,并最终保护被保险人的利益。

北大风险管理与保险学系主任郑伟表示,商业保险机构追求利润无可非议,不应该一概排斥,需要做的只是将制度、产品、监管安排得当。

“引入商业保险机构,引入社会利益相关方对公立医院的管理和成本控制,即使会被赚走所谓的利润,但这难道会比医保资金的巨额流失更加难以接受吗?”有学者反问。

  保险机构“倒逼”医院不是坏事

商业保险机构将首次获得参与医保的权力,即使是“保本微利”,也必将加入到对医院经营管理的监督中。《意见》也明确提出:“与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。”

普遍认为,要较之政府相关部门,保险公司的核保部门对医保资金的管理更为细致。保险公司具有风险控制流程的专业性和对医疗服务监管的能力,在大病保险中将加大对医院的制约,医院也将提高营运管理效率,提高整体治疗效果,这也被认为是一件好事。但是,商业保险机构的更多介入对医院来说也是个新课题。

医院首先要对患者负责,提供合理、有效、高质量的诊疗服务,同时不同的医生也有各自的方法和习惯,所以不同的医院、不同的医生不一定都会开出同样的“药方”。而且,如果只是为了控制诊疗的费用,那么病情复杂、体质特殊的患者将会产生医院“偷工减料”的担心,毕竟大病要比常见病麻烦得多。

中国经济导报记者了解到,各地在引入商业保险机构的时候也留心了这一点。湛江市与商业保险机构所签订的契约,并不是纯粹的商业性再保险合同,其中的支付范围和责任均由社会医疗保险制度确立。

田思雨告诉中国经济导报记者,以保障为主的基本医保与以营利为主的商业医保在本质上确实存在着不容忽视的差别。

第一,大病医保需要在考虑到不同地区、各层面需求的基础上,制定出合理的参保病种及相关价格。虽然此政策的执行并非首次试水,但在全国范围内的实行也需时间和方法来进行调试。由于医保基金收支运行状况的差异,各地在大病医保保险涉及病种、缴费金额、报销额度等方面也会不尽相同。届时,医疗保险公司可优先将一些较为成熟、发病率较高的成熟病种纳入大病医保,在遵循政策的前提下,因地制宜地对潜在市场进行挖掘探索。

第二,以做足准备为目的,相关商业医疗保险公司需对自身各方面资质进行切实提高。庞大的人群基数对商业医疗保险公司的人力、财力以及管理效率方面都提出了很高的要求。

第三,在全力推动大病医保的同时,与其休戚相关的基础医保的发展也需进行严格监督管理。

显然,政府、个人、商业保险机构如何更好地形成“风险共担”的关系,对于大家而言都是一场硬仗。

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