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从8月份《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》初次亮相以来，号称“城市反哺农村”的大病医保便备受社会各界关注。其筹资是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，但据有关人士估计，三年之内，全国新农合的统筹基金就将用完，届时，大病医保将如何度过三年之痒？

据悉，大病医保的实施细则将在国庆后出台，业内人士预计，具体的筹资办法应该基本划定在《指导意见》显示的途径内，即基金有结余的地区利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保和新农合年度筹资时解决资金来源，逐步完善筹资机制。

虽然新农合资金一向结余较多，但据测算，如果大病医保的筹资水平为40元/人，那么全国新农合的统筹基金三年就将用完。

城镇职工医保的情况也不见得乐观。虽然其制度设计中预先就搭载了大病医保的有关条款，此次暂时不需要额外支出，但在人社部否认了医保基金个人缴纳比例提高传闻的情况下，背负着报销目录扩容、大病医保筹资等重压的医保基金，将不得不另辟蹊径应对支付困境。

确切消息称，2011年上海和北京的城镇职工医保基金都已出现收不抵支。中国社科院一项有关测算得出初步结论称，城镇职工医保将在2017年出现普遍赤字，也就是二线以上城市的城镇职工医保基金将无法做到当年平衡。

显然，随着医保基金支出压力增大，医疗费用控制就尤为迫切。自2011年下半年开始，本轮新医改日益把医疗费用控制摆上显要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而总额预付的先天不足，既无法管控到目录外支出和自费病人的花销，另一方面，按病种付费却因其数据要求高、测算复杂，试点工作进展缓慢。

控制医疗费用，无论对于医疗机构，还是对于医保基金，都成为一柄达摩克利斯之剑。

　　医保基金穿底镜像

国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本调研，测算出大病发生概率为0.2%-0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用超过20万元的个案一年不超过5例。由此测算下来，平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。

据统计，新农合和城镇居民医保的基金累计结余1300多亿元，可以应付未来三年的筹资需求。

但是，三年后的资金来源不得而知。虽然财政每年都在增加对居民医

保和新农合的补贴，但医疗费用也平均每年以15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在有意降低，仅仅依靠累计结余并不足为长远之计。

城镇职工医保的状况也不容乐观。《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》披露，截至2011年末，城镇基本医疗统筹基金累计结存4015亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元)，个人账户积累2165亿元。

看似充足的数字背后暗藏隐忧。随着“扩面”工作的基本完成，基金的增量部分越来越少；人社部此次辟谣了筹资比例提高的传闻，也进一步证实未来城镇职工医保的总盘子基本固定。

然而基金的支出却会不断增长。一方面是随医疗费用“水涨船高”，另一方面城镇职工医保一直是“单基数缴费”，也就是在职人员缴纳而退休人员不缴。

医保改革全国试点、江苏镇江人社局医保处王翔透露，当地的供养比(退休人员相对于在职人员的比例)已超过2.1，江苏全省的平均数更高达3.17。

另外不容忽视的是，从机关事业单位退休的参保人员，其缴费基数远高于企业人员，以镇江为例，前者仅为1617元/月，后者达5000元/月。当从统筹基金中划拨同样的比例以形成个人账户时，前者对统筹基金的占用远远超过后者。

有统计显示，退休人员的平均医保基金花费是在职人员的三倍。多位实操及理论界人士担心，在人口老龄化比较严重以及青壮年人口大量流出的地区，城镇职工医保基金将难以承受。

人社部的政策研究专家表示，如果依据上述估算，把退休人员的筹资标准提高为在职人员的3倍，这显然不现实，而如果提高得少则所起作用有限，因此“单基数缴费”的现状暂时看不到改变。

医保基金的捉襟见肘，首先从优质医疗资源丰富，以及基金管理水平高因而结余较少的地区体现出来。

上海有关医保专家曾透露，上海城镇职工医保基金的统筹部分已经透支，目前靠挪用个人账户资金在支撑。不过上海官方对此予以否认。

镇江作为全国最早建立城镇职工医保的城市，较长的积累期曾留下较多基金结余，但在多种支付压力下，去年统筹部分已出现当年亏损，开始“吃老本”。

另据了解，江苏省多个地方的城镇居民医保也已连续几年超支，在用历年结余甚至风险基金支撑。

　　非户籍人参保暂补缺口

在支付压力日益增加的时候，上海城镇职工医保获得了一笔“雪中送炭”的资金注入：上海市外来人员综合保险中的有关部分。

上海市规定，在本地务工或经商，但不具有本地常住户籍的外地人员，都应当参加综合保险。综合保险包括工伤保险、住院医疗和老年补助三项待遇。上海市社科院研究员胡苏云向记者透露，上海新近决定把这笔资金交由上海人社局统一管理，其中住院医疗和老年补助的资金，分别注入人社局管理的城镇职工医保账户和养老账户。

第六次全国人口普查的数据显示，外来人口与上海户籍人口比已达2：3，因此虽然外来人员综合保险的筹资水平很低，但资金总额相当可观。

尤其是考虑到17-43岁年龄段的青壮年人口中，每岁组都是外来人口比上海户籍人口多，而现在无论是医保基金还是养老金，跨省的转移接续实际上都还不可能实现，当这批人返乡时，他们所缴纳的统筹基金就被留在了上海，客观上补贴了当地人口。

胡苏云告诉记者，由于综合保险资金的注入，上海的社保基金已从最近几年的当年收不抵支一跃扭亏为盈。

在此次全国开展大病医保中被奉为蓝本的太仓模式，也存在着外地劳动人口对当地户籍人口的补贴。

太仓医保基金结算中心的数据显示，当地城镇职工医保的参保人数为40多万，其中公务员和国有事业单位职工参保人员共约3万人，而太仓国有企业很少，且有一部分垂直系统管理的企业不在当地参保，城镇职工医保的参保主体是民营企业职工。

另有数据显示，太仓外来人口47.7万人，其中青壮年约占90%。综合以上数据不难推断，外来劳动力人口是当地城镇职工医保的一大参保主体，他们对本地参保者存在着事实上的补贴作用。

值得一提的是，太仓新农合已与城镇居民医保并轨且统一由人社部门管理，这种制度上的高度一体化，成就了当地大病补充医保中“城市反哺农村”的制度设计。

具体而言，太仓大病补充医保实行差异化缴费和公平化待遇，城镇职工缴费占总保费的比例为83%，居民缴费占17%。但职工群体所获补偿金额为总金额的48%，居民为52%，居民实际报销比例的提高也高于职工群体。

太仓人社局局长陆俊指出，上述过程实际上也是一种“二次分配”。毋庸讳言，在这种对弱势群体和农村人口的倾斜中，外来人口作了不小的贡献。

对此，太仓医保结算中心主任钱瑛琦认为，外来人口缴费年限少，且缴费基数往往偏低，但参保后的基本医保、特别是大病医保待遇与户籍人口相同，因此他们也享受到了制度的好处，不能完全说是对他们不公平。

诚如钱瑛琦所言，外来人口的所谓“反哺”在发达的人口流入地区普遍存在。但从长远来看，社保的统筹层次将不断提高，跨统筹区乃至跨省的转移接续工作也将不断推进，城镇职工医保的支付压力，还需要寻找更为可持续的解决之道。

　　大病医保新契机 200亿资金注入 团险业务成大病医保最大受益者之一

消息人士透露，日前保监会召集了8家保险公司进行讨论，包括国寿、平安、太保、人保、阳光等。“但最终批复参与大病医保资格可能要到年底。”

而大病医保的推出，团体险业务无疑是最大的受益者之一。

团体险是指保险公司以一份保险合同为已存在的某团体内多位成员承担保险责任的业务。在我国恢复保险业务之初，曾是保险业的主要业务组成部分。发展至今，主要险种包括团体医疗健康保险、团体意外保险以及少量的团体寿险产品。但随着个人保险业务的兴起，在保险公司中的地位开始降低。

“目前全行业整体团体险保费规模在300亿元左右。大病医保新政并没有对保费缴纳标准有统一规定，而是由各地根据情况具体设定。假设按照每人50元的保费收入计，全国13亿人民保费收入将达到650亿元。”某寿险公司团体险负责人如此预测，由于明年是第一年施行，各地推动速度可能不一样，所以保守估计，明年或有200亿元的保费收入入账。

这位负责人表示，在人员配备等方面，保险公司现有的团体险队伍基本够用，不需要增加太多投入。

实际上，多家保险公司在承办大病医保方面已有不少经验。除了人保健康险的湛江模式、太保寿险的江阴模式等常见诸报端的范例外，阳光保险相关负责人也向《中国经营报》记者介绍了阳光与襄阳市政府合作的“襄阳模式”：由襄阳当地医保基金筹资每人20元，城镇居民患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光保险按一定的比例支付，公司支付封顶为9万元。

除大病医保外，税延型养老保险若能推出，也或将为团体险带来机会。“个人税延型养老保险应该由团险渠道来做，但它严格意义上说不是团体险，实质上是个人保险，所以也可能会成立独立团队。”上述寿险公司团体险负责人表示。

“波士顿咨询公司曾预测中国团体险市场规模会很快突破千亿元。”美国大都会集团执行副总裁和全球员工福利业务负责人Maria R Morris称，毫无疑问中国是一个巨大的团体险市场，因为目前中国中小企业达1100多万户，占全国实有企业总数的99%以上。也因此，中美联泰大都会将客户定位在中小企业。

但有了险企助阵，并不意味着大病医保可以顺利度过三年之痒。新农合基金如何顺利运作、未来是否能够满足农村庞大的医保要求，还是一个未知数。但无论怎样，大病医保的出台还是让人看到行业的一丝曙光，我们也期待大病医保能够走得更远、更好。