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石家庄市医保中心:医保问题解答

有关石家庄市医保中心的问题,相信很多人还不清楚,小编总结了石家庄市医保中心的一些信息,希望帮助大家了解石家庄医保。

连日来,不少市民给本报打来电话反映,已经找不到单位了,应该如何办理职工医保门诊定点医院变更?记者从石家庄市医保中心获悉,城镇职工基本医疗保险职工门诊定点医疗机构变更手续必须由单位统一完成,如果单位已不存在,可通过医保中心查询代管单位和代管负责人的电话,联系单位统一办理。

2013年度市区城镇职工基本医疗保险职工门诊定点医疗机构变更工作正在进行中,连日来,有不少市民给本报打来热线电话反映,已经找不到单位了,应该怎么办理变更手续呢?对此,昨日记者从市医保中心获悉,城镇职工基本医疗保险职工门诊定点医疗机构变更手续必须由单位统一完成,如果单位已经不在,可以通过医保中心查询代管单位和代管负责人的电话,联系单位统一办理。同时,目前城镇居民医保门诊定点医院的选择和变更工作也正在进行中,需要变更的市民需要自己办理相关手续。

新参保人员选定点有两种方式

同时,相关负责人还特别提醒,今年新参保人员,或2012年没有选择门诊定点医疗机构的人员,初次选择门诊普通病和慢性病定点医疗机构,可通过以下两个办法:一是到自己选择的具备职工普通病和慢性病门诊医疗服务资格的协议医疗机构门诊收费窗口办理;二是由用人单位统一到医保中心办理。职工选择门诊定点后,按医保结算年度(上年度的12月26日至当年12月25日)一年内不可变更。“两种选取定点医疗机构的方式以时间优先为原则,先选定哪家以哪家为准。”该负责人提醒,门诊定点选择没有时间限制,一年内可随时选择。如果没有选择,则无法享受这项待遇。

居民医保和职工医保在办理办法和报销比例上有哪些区别?2月20日石家庄市医保中心相关负责人依据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》就有关问题作了详细解答。

1、居民医保最高支付限额是多少?

市医保中心相关负责人答:按照省、市医疗卫生体制改革要求,新《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》将居民医保统筹基金的支付限额由原来的3.5万元,提高到12万元,大额医疗保险的支付限额由8.5万元,提高到15万元。城镇居民医保最高支付限额由原来的12万元提高到27万元。

2、居民医保普通门诊累计支付限额是多少?

市医保中心相关负责人答:基本医保基金支付门诊医疗费,按病种类别分别管理。普通病种门诊医疗费按以下办法支付:在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准为100元,其他居民起付标准为200元;基本医保基金支付比例为50%,累计支付限额为每年每人800元;支付限额以上部分,基本医保基金不予支付。

基本医保基金支付慢性病病种门诊医疗费,起付标准为200元,200元以上的部分由基本医保基金支付50%,起付标准、年度支付限额按病种限额累加,病种数量、认定、年累计支付限额和就医管理等具体管理办法由市人社部门制定。

基本医保基金支付急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准和支付比例,参照住院费支付办法执行。基本医保基金支付特殊病病种(包括门诊放化疗的恶性肿瘤、门诊透析的慢性肾功能不全、门诊使用抗排异药物的器官移植、门诊诊治的血友病)门诊医疗费的起付标准和支付比例,参照住院费支付办法执行。

按照新执行的《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》规定,经办机构从居民基本医保基金中按每年每人20元标准拨付给高校,对在校学生参保率达到90%以上的高校,经办机构从居民基本医保基金中再按参保人数每年每人增拨30元,一并作为大学生门诊医疗资金,包干使用。大学生普通病病种门诊医疗费的起付标准、支付比例、年度支付限额、就医管理等由各高校自主制定。

3、居民医保基本医保统筹基金年度支付限额为多少?

市医保中心相关负责人答:按照新执行的《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》规定,基本医保基金支付住院医疗费的起付标准为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元;二级医疗机构600元;三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

按照该《细则》,居民住院超过起付标准部分的医疗费由基本医保基金和个人共同支付,基本医保基金支付比例为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)为80%;二级医疗机构为70%;三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与基本医保基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的,从第二年起,每增加一个缴费年度,基本医保基金支付比例增加1%,增加的比例最高不超过10%。

经批准转往外地医疗机构发生的医疗费,个人负担比例提高5个百分点。按年度计算,基本医保基金支付基本医疗保险医疗费的限额为12万元。超过支付限额的医疗费,通过大额补充医疗保险途径解决,按《石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》规定执行。居民意外伤害通过意外伤害保险途径解决,按《石家庄市城镇居民意外伤害保险试行办法》规定执行。

4、居民医保能否办理常驻外地就医?

市医保中心相关负责人答:按照新《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》,居民普通病种门诊就医,应选定在二级及以下协议医疗机构,一定一年不变。因病情需转诊的,应予以转诊,所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

参保人员就医,原则上以参保当地的协议医疗机构就医为主。因协议医疗机构条件所限,各县(市)、矿区参保人员在市内医疗机构之间转诊的,报同级经办机构核准,转诊原则上限定在外地的二级及以上医疗保险协议医疗机构;市内六区转往外地医疗机构诊治的,报市经办机构核准。转往我市以外医疗机构就医,原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。居民出院时,协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字,未经患者或其亲属签字的医疗费用,基本医保基金不予支付。如有争议,报同级经办机构处理。

需要注意的是,下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在国外以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区就医的;服刑期间的;其他国家规定不予支付的。

5、居民医保首次参保每年什么时间办理?

市医保中心相关负责人答:按照《细则》,居民基本医保费实行预缴费制,按年度缴纳。每年9月1日至11月30日为集中办理首次参保登记、缴费及居民医保信息变更时间,逾期不予办理。

符合参保条件的新迁入居民,自户籍落户之日起3个月内可以办理参保和缴费,从缴费次月起享受医保待遇;新生儿自出生之日起3个月内,办理参保和缴费,从出生之日起享受医保待遇。居民享受医保待遇的时间为每年的12月26日到次年的12月25日。大学生享受医保待遇时间为缴费年度的9月1日到毕业年份8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。

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