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随着经济水平的发展，医疗保险能力的提高，近年来, 初步建立的全民医保体系为人民群众看病就医提供了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。

进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平。

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约。近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，现在还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

9月19日，保监会召开城乡居民大病保险工作会议，对保险业开展城乡居民大病保险工作进行全面部署。行业人士认为，大病医保对保险公司在产品设计、风险管理等方面的推动显而易见，商业健康险长期不振的状况有望改变，健康险将成为具有高成长性的潜力险种。

　　健康险的困境

根据此前六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，以“湛江模式”、“太仓模式”为代表的商业保险机构承办城乡居民大病保险的方式得以从政策层面确定下来。商业健康险将会越来越广泛地参与到我国卫生服务体系、医疗产业体系的建设中来。

但是，从目前来看，作为人身险的重要险种，在国内保险市场上，健康险长期处于规模较小、赔付率较高的状态。加上管理费用等经营成本，健康险基本处于微利或亏损状态。

相关统计显示，自2000年以来，我国健康险保费复合增长率为24%，略高于寿险23.5%的增速。然而，我国商业健康险总体规模仍然不大，约为700亿元，保费收入在人身险保费总收入中所占比例一直维持在7%左右，而在欧美发达地区，健康保险的保费收入占总保费收入的比例均达20%左右。

另一方面，盈利能力不佳也从另一角度映射出健康险的困境。据不完全统计，在经营健康险的100多家保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，加上代理费和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。我国目前有四家专业健康险公司，2011年和2010年普遍亏损。

对此，申银万国(微博)分析师孙婷称，亏损原因之一便是传统健康险经营模式中保险人处于先天弱势地位：保险公司作为第三方付费，被保人与提供者是利益共同体，而保险人不是，医疗服务的信息不对称性使提供者成为绝对的主导者。

而“湛江模式”的探索者中国人保健康总裁李玉泉认为，健康险人均保费较低也是原因之一。健康保险是以疾病发生率和医疗数据变化为基础的，相对寿险和财产险而言，健康保险的人均保费较低，经营成本相对较高，个人保费一般是500到800元，群体业务人均保费是100元左右。

“此外，与财产险、寿险相比，健康保险的服务链条更长，涉及领域更宽阔，甚至在一定程度上已经跳出了保险领域，涉及医疗、养生等行业。”李玉泉进一步分析，参与主体多、风险影响因素复杂，加之受国家医疗卫生政策和体制环境影响较大，信息不对称，由此产生的逆选择和道德风险突出，不合理赔付较高。

　　大病保险派发“红包”

虽然上述问题的解决仍面临很多障碍，但业内人士认为，商业健康险长期不振的状况有望随着“大病保险”政策的推出得到改善。

根据《指导意见》，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由商业保险机构向医疗机构支付医疗费用。同时国家鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

中德安联人寿首席执行官陈良认为，这一政策首先是对健康保障意识的一次大范围普及。医保在大病保险上选择与商业保险公司合作，本身就是对商业保险公司产品设计、风险管理和服务品质的重要肯定，有利于改善大众对商业保险公司的信任感和认知度。

除了可以提高公众保障意识，大病医保对保险公司在产品设计、风险管理等方面的推动作用也是显而易见的。湘财证券分析师戚海鹏指出，《指导意见》的实施将推动保险公司发展健康险市场。

事实上，分析人士普遍认为，保险公司参与医保将有利于突破健康险发展瓶颈。安信证券日前发布报告称，我国商业健康保险未能发展起来的原因主要是没有解决好收入端和支出端的问题，“一方面购买健康保险没有税收激励，也不能享受更低的医疗价格；另一方面保险公司无法有效控制医疗开支。”

安信证券认为，随着健康险收入端和支出端两方面问题的解决，保险公司既可获得庞大客户群的第一手资料，极大地提高客户黏性，为销售商业保险创造条件，又可在政府授权下监督医院的医疗行为，逐步积累起对医院的约束力。

除了完善产品设计和加快健康保险业务创新外，未来保险公司加快商业健康保险发展的措施，还包括通过探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组等途径延长健康保险产业链。在这样的假设下，申银万国预测，中性假设下，到2050年商业医疗险参保率有望达到40%，件均保费500/人/年，至2050年保费规模将由现在的650亿元提升至8000亿元，复合增长率将达7%左右。

随着人口流动加速，大病险投保者异地理赔难的问题也十分突出。在城乡居民大病保险工作会议上，保监会主席项俊波还表示，未来商业大病险将利用保险公司网络提供异地结算业务。这就意味着今后市民甲地投保大病险，乙地可以报销。记者采访北京保监局人士获悉，目前，北京社保金参与商业保险的计划已经上报，但具体细则目前还在商榷。

　　百亿社保金将入商业险

日前，国家六部委公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定，各地政府将从医保基金中划出部分资金向险企购买大病险，这一举措将为保险市场带来上百亿保险金。分析人士表示，从全国范围来看，近1300亿资金可用于支付商业机构保险。如果开展当年拿出其中10%用于购买商业大病保险，可增加商业健康险保费130亿元，相当于2011年全国健康险保费的18.8%及全国人身险保费的1.3%。

社保金相当于人民的养命钱，对于商业保险参与社会公共服务，很多人也有疑问。“保险业要按照"收支平衡、保本微利"的原则开展大病保险。”保监会主席项俊波指出，进入保险公司的社保金要本着微利保本原则，对于超出设定的利润上限的部分，保监会要求进入基金池，用于提高保障水平或滚存到下年度，逐步形成合理的利益激励和约束机制，保障大病保险制度可持续运行。

记者昨天采访北京保监局人士获悉，目前，北京社保金参与商业保险的计划已经上报，但具体细则目前还在商榷。此外，保监会下一步将推出大病保险示范产品、统一和规范服务标准等，目前相关规定正在制定当中。

　　提供异地结算服务

对于现有医保的报销难、理赔难、手续麻烦等十分现实的问题。保监会主席项俊波回应表示，商业保险要完善大病医保的运行机制，在产品设计精算技术上要形成相应的配套机制，另外要改善和改进服务流程，简化报销手续，提出要提供一站式的及时的结算服务，来确保老百姓方便及时享受到大病保险待遇。商业保险也可以发挥商业保险机构全国联网的优势，来为参保群众提供异地结算服务。同时，保险系统还要建立全流程、全方位医疗费用控制的机制，跟政府职能部门密切配合，加强对医疗服务和医疗费用的监控和审核，协助政府来一起控制不合理的医疗费用。

　　大病保险无碍重疾险

大病保险普及后，商业保险公司现有的重疾险还有市场吗？业内专家指出，两者并不冲突，从保障人群到保障范围上都有一定区别。

“大病医保新政”是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，属于社会保险范畴，具有保障性，不以盈利为目的；而商业重疾险属于商业保险范畴，是社会医疗保障体系的重要组成部分。在保障对象方面，《意见》中明确指出，“大病医保”保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人；而商业重疾险的对象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保险人符合保险公司的规定，并愿意履行合同条款即可。

此外，重疾保险的性质是定额给付，只要得病，就可以得到相应补偿，与投保人的实际花销无关。投保重疾保险符合条件的，可在大病保险理赔的基础上，仍能获得重疾险的赔付。