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多家投保住院津贴险也不能全赔

近年来,随着物价持续上涨,巨额的医疗费用让百姓深感“病不起”,于是,重疾险、住院津贴保险等成为个人补充医疗风险缺口的有效方法。尤其是住院津贴保险。然而假如在多家保险公司投保,每次住院是否真能获得好几份住院津贴呢?

上海人苏伟是某外贸公司的项目经理。他声称,2010年6月,在保险代理人的推介下,他购买了某保险公司的一款分红型两全保险套餐,套餐内容除了一份分红型两全保险和一份长期疾病保险外,还附加赠送了一份综合住院医疗保险和意外门急诊医疗保险。其中“综合住院医疗保险”的保障包括了住院津贴险,即“每日住院现金利益给付200元/天”。

2011年11月3日至2011年11月30日,苏伟因病住院治疗27天。出院后,他向该保险公司申请赔付住院津贴5400元。然而两个月后,保险公司经反复核查后却拒绝赔付。理由是投保人苏伟“未如实告知投保单所询问的个人资料,以及在其他商业保险公司投保的每日住院现金给付情况”,并单方面告知已解除与苏伟签订的综合住院医疗保险合同。苏伟对此表示不满,因此他将该保险公司告上法庭。

一人投保5份住院津贴

在法庭上,被告代理律师指出,由于苏伟在一年半时间内接连5次申请住院津贴补偿,因此引起了公司的疑虑。经过调查后公司发现,在当初签订保险合同时,苏伟并没有如实告知工作和收入状况。

另外保险公司调查后还得知,苏伟在投保单的“投保商业保险”一栏中只登记了“平安、寿险保额70万元,合同生效日为2010年”,而“每日住院现金给付”一栏则为空白。因此被告代理律师认为,原告苏伟的做法显然违反了如实告知义务,以欺诈手段签订保险合同,显然误导了保险公司,让保险公司做出了错误的意思表达。

更严重的问题是,该保险公司调查后发现,苏伟的多次理赔记录中,住院记录、医院、医生高度相似,“5次住院有4次在曙光医院”,而且从保险合同生效至今的一年半时间内,原告居然前后5次共住院146天,共获赔住院津贴型保险金总计93580元,这种做法显然违背常理,有主观故意成分,是经过精心策划的,完全以骗取保险金为目的,因此请法院支持解除合同。

原告曾是保险营销员

针对被告提出的质疑,原告给出了两项证据。一是两位原告同事和客户的证人证言,由于上班时间不能到庭作证,证明原告投保时的确是在上海某商贸有限公司工作,并未作假。另一份证据显示,在过去4次被告出具的住院医疗保障赔付通知中,均载明其他保险赔付情况,而在2011年6月1日被告出具的保险合同周年致客户信中也指示原告续交保费,随后原告也在规定时间内续缴了保费,这些证据证明原告投保后,被告知道原告在其他公司投保,并且还愿意续保,足以证明被告了解并接受了原告在多家保险公司投保的情况。

被告代理律师则认为,没有其他证据可证明证人与原告之间的关系,因此无法律效应,而住院医疗保障赔付通知中载明其他保险赔付不一定是指其他公司的理赔,被告无法得知其他保险公司的赔付情况。同时还指出,苏伟早在2005年就取得了保险营销员资格证和展业证,其对保险行业了解程度超过一般保险消费者,因此存在较大的恶意投保的知识和能力要求。

法院判决原告败诉

法院审理后认为,针对被告提出的原告投保时存在谎报工作单位、收入以及瞒报在其他保险公司投保住院津贴险的情况,原告没有履行如实告知义务。

根据《保险法》规定,在投保人未履行如实告知义务时,保险人在满足一定条件下,有权解除合同。因此法院最后判决,同意被告提出的解除与原告的综合住院医疗保险合同关系,同时原被告双方应继续履行当时签订的两全保险套餐中的其他内容,同时驳回原告苏伟的其他诉讼请求。

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