医疗保险怎么报销,范围流程比例各是多少?

发布者:开心保小助手|发布时间:2020-03-31 17:38:09
  医疗保险一般指基本医疗保险,是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。

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  在本篇文章您将会了解到以下信息。

  一、医疗保险怎么报销?
  二、医疗保险范围有哪些?
  三、医疗保险报销流程是什么?
  四、医疗保险报销比例是多少?
  五、哪些情况医疗保险不给报销?

  如果您对本篇文章以上的五部分已经了如指掌,建议您阅读深层文章:【常见问题】我有医保,为什么还要买商业保险?

  第一部分:医保报销的比例虽然不低,但是有起付线、报销限额和报销范围的。
  起付线的意思是,你今年看病没花到规定的钱数不给报。
  比如在某地看门诊的起付线是1800元/年,住院的起付线是1300元/年。如果在某地看门诊,一年只花了1600元,就得全部自费;而如果他一共花了3000元,超出的1200元就可以按规定报销。当然,很多城市的门诊起付线只有几百元。有的城市甚至没有起付线的。
  报销限额是一个人一年最多给报这么多,超过的部分不给报。举个例子,有些城市门诊一年最多报销2万,住院最多报销30万。报销上限和城市的经济水平密切相关。比如上海、深圳、广州,住院的报销上限差不多都有40万,而一些三四线城市的报销上限只有二十多万。
  第二部分:报销范围是指,只有医保规定的药品和治疗项目,才可以报销。范围之外的药物和项目,比如整容、减肥、增高、近视、日常体检、疾病护理这些,都是不能报销的。交通事故引发的住院也不能报销,因为要由事故责任人来承担。如果你想知道什么能报销,什么不可以报销,可以搜索三个关键词。分别是:药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准,只有这三个表格里的才给报。另外报销看病发生的医疗费用,要符合参保人员必须到基本医疗保险的定点医院机构就医购药。医疗费用必须符合基本医疗保险、保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准。而且持定点医院的大夫开的医药处方,到社会保险机构确定的定点零售药店购药。由基本医疗保险基金按规定予以支付,医疗费用需符合医疗保险支付范围。
  报销金额=(治疗总费用—起付线—报销范围之外的费用)×报销比例如果计算出来的结果超出了报销限额,则只能按照报销上限予以报销。
  举例说明。假设住院花了40万,起付线是1300元,其中6万元在报销范围外,报销限额是25万,报销比例为80%。报销金额=(40万—1300元—6万)×80%=270960元。因为超过了报销限额,最后王大爷只能报销25万,剩余的15万需要自费。
  第三部分:医疗保险报销流程。
  1、参保者以书面的形式向自己的户籍所在地居委会提出申请。
  2、村委会接到参保者提出的申请后,对这份申请材料进行调查并核实情况。
  3、只要是符合条件了,那么就会在村务公开栏内予以公示,一般公示的时间再三天以上。
  4、只要是对公示没有异议的话,那么就将参保者的申请材料递上去,递到乡人民政府、街道办事处审核。
  5、等到乡人民政府、街道办事处对这份材料审核了之后,再递上去,递到县民政部分进行审批。
  6、只要是符合参保条件的话,就可以填写批准意见及救助金额了。
  第四部分:医疗保险报销比例是多少?医保报销一般是按照比例报销的,一般报销60%-70%。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为659元,报销比例为50%上限为2000元;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。
  上了医保后,如果是在职职工,到医院的门诊、急诊看病后,2000元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。
  参保职工在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用,其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的,起付线标准由原来的40元降低为每次30元。一档普通门诊费用报销限额由原来的60元提高到80元;二档缴费的仍为200元。
  第五部分:以下情况医疗保险不给报销!需要注意一下。
  1、看病治疗的时候,没有去到定点的医疗机构。
  2、因为参保者做了一些违法的事情导致的治疗费用也是不给报销的,像是酗酒、吸毒、打架斗殴等行为。
  3、像一些事故是有责任人的情况下,所产生的治疗费用也是不报销的,像是医疗事故、交通事故等。
  4、因为参保者自己的原因,没有严格的遵守医疗保险各项管理制度,如果产生了治疗费用也是不给报销的。

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