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自从8月30日国家公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，各地都开始对医保商办招标问题进行商议。与此同时，保监会方面正在加紧制定大病医保商办的具体操作细则，促使大病保险新政顺利实施。

8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

《意见》指出，开展城乡居民大病保险工作要坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，专业运作；坚持责任共担，持续发展；坚持因地制宜，机制创新的基本原则。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。同时，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

在城乡居民大病保险的筹资机制方面。《意见》指出，各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定筹资标准。同时，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

在城乡居民大病保险的保障内容方面。《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50％；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

在城乡居民大病保险的承办方式方面。《意见》指出，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

此外，承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

针对大病保险的监管工作，国务院医改办负责人说，一方面要加强对商业保险机构承办大病保险的监管。另一方面，还要强化对医疗机构和医疗费用的管控。同时，要建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　保监会拟出台大病保险招标细则 保险公司两难

保本微利“2%至3%”为宜

据业内人士透露，广东、山东等部分城市已经开始进行医保商办招标的准备工作。就在本周二三，人保健康、平安养老、平安健康、中国人寿、中意人寿等多家在沪保险公司负责人，亦被上海保监局召集讨论医保商办事宜。

与会的一家在沪保险公司人士告诉记者，有别于其他城市，由于上海原本的医保政策较为特殊，因此就大病医保商办如何操作一事，目前上海方面仍在观望。“保监局先让我们报一个方案上去，回头还要和卫生和社保部门讨论。”

从新政的准入门槛来看，经营健康险业务5年以上的保险机构均有参与机会。据业内测算，以资产负债、专业人员等综合条件来看，大概有11至12家保险公司符合资质要求。而在业内人士看来，“湛江模式”和“平安范式”的践行者人保健康险、平安养老险，在参与大病医保商办上的机会更大。

实际上，对于参与大病保险，多数保险公司是矛盾的。新政对于大病医保商办业务的定性是“收支平衡、保本微利”，这也意味着，政府主导下，参与招标的保险机构基本没有定价权。甚至有保险公司担心，以往商业保险招标过程中常见的“价优者得”的潜规则，将被复制于大病医保商办招标中，从而造成恶性价格竞争，最终造成保险公司“赔本赚吆喝”。

“根据我们的内部测算，由于免除营业税，大病医保商办业务如果能有2%至3%的收益，即可维持保本微利。”一家健康险公司人士坦言。

醉翁之意不在酒

除定价权问题外，保险公司还有一个担忧：即带病投保等逆选择加剧、无核保权和拒赔权、过度医疗消费等问题。这些情况一旦发生，将直接导致保险公司赔付率激增，从而导致此块业务连保本微利都成奢望，也对保险公司风险控制和运营服务的专业能力提出了更高的要求。

对于保险机构所担忧的上述问题，有知情人士透露称，保监会正在研究并将在不久后出台相关操作指引细则，就保障、服务等标准进行统一，以保证在保本微利的原则下，保险公司能够更积极地参与大病医保商办业务。

一家健康险公司人士坦言，参与大病医保商办业务，醉翁之意不在这个业务本身能够有多大收益，而是把这个业务视为拓展其他商业保险的敲门砖。他举例说，就好比国内交强险业务虽然亏损，但外资财险公司仍然千方百计要进入，它们看中的无非就是交强险带来的客户资源，在此基础上二次销售商业保险。

同样的道理，保险公司明知大病医保保本微利已是不错的情况下还愿意参与招标，其实看中的正是：参保居民的各种基本信息（基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等）；参与当地大病医保带来的政府层面对销售其他商业保险的支持。借此撬动重大疾病险等利润较高的商业健康险市场，对保险公司来讲才是真正的吸引力。

对于如何实现保本微利，国内保险业专家、中央财经大学保险学院院长郝演苏教授的建议是，保险公司在参与大病医保商办业务时，应在更大辖区内进行保险采购，这在一定程度上能分散风险，符合保险业的大数法则原则。

继8月底六部委发布指导意见后，大病保险再现实质性进展。记者昨日独家获悉，保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企内部征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。

上周，保监会召开城乡居民大病保险工作会议，并下发《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》（以下简称《通知》），向参会代表征求意见。《通知》从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。

《通知》并没有划分大病类别，而明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可以补偿。所谓高额医疗费用，《通知》指出，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。

并非所有保险公司都可参与大病保险经营。保监会在指导意见的基础上进一步明确保险公司经营的九大条件，如保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，以及服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。总公司满足资质要求后，分支机构才有机会在当地竞标承保大病保险。保监会将向社会公示具有承办资质的保险公司总公司名单，并于每年一季度向社会公示名单的增减情况。

值得一提的是，《通知》明确，原则上同一集团内申请开展大病医保业务的保险公司不超过一家。分析人士指出，这是为了避免同一集团内各子公司同时参与竞标，互相抬价，即使两子公司的业务水平都很高，未来也只能由集团指定一家参与竞标。

为了支持大病保险稳定发展，《通知》要求保险公司与地方政府授权的部门所签订协议的期限原则上不低于三年，保险公司不得中途单方退出。在工作会议上，保监会主席项俊波就明确指出，承办公司要将大病保险列入整体发展规划，做长期服务的打算，坚决杜绝随意进出和短期行为。

关于保障责任、责任范围、除外责任、起付金额、赔付比例、结算方式等，《通知》并未明列，而是要求保险公司与地方政府授权部门在签订协议时明确双方的责任、权利、义务，协商确定保障方案涉及赔付比例等详细内容，不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。

保监会要求保险公司开展大病保险时合理设定利润上限，可建立风险调节基金对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存下一年度。《通知》还指出，在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下年度保费；基本医保政策发生调整对大病保险业务经营造成重大影响的，保险公司与政府有关部门协商对额外赔款支出进行补偿。

为了控制医疗风险、加强医疗过程管理，《通知》允许保险公司承担医疗巡查，提供驻点驻院服务，积极配合政府有关部门做好对医疗机构的日常稽核管理工作等。而《通知》并未提及大病保险管理费用究竟占比多少较为合适，但要求保险公司有效控制人力、硬件设备、软件开发、宣传培训等费用支出。