开心保保险网

2009年，在经历4个多月的紧张努力之后，上海市医疗保险咨询服务中心成功通过了CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型应用级(L1)认证。如今上海市医保中心电话已经被市民所熟悉，它的主要功能是受理医疗保险卡的报失和个人医疗账户资金的电话查询，实行24小时自助语言、人工咨询以及用户留言服务。对于无法即时给予答复、需要进一步查知的问题，在3个工作日内主动回电。

医保服务热线功能

• 咨询类：参保办法、医保待遇、个人医保账户、就医办法、定点医院和定点药店、门诊大病登记、报销范围、医保减负、医保监管、医疗帮困。
• 操作类：医保卡挂失、个人医疗账户资金查询。
• 求助类：医疗费报销。
• 投诉类：接受投诉、举报、意见和建议。

上海市医保咨询服务中心以广大市民为服务对象，主要负责医疗保险政策及经办业务的咨询服务工作，包括医保政策咨询、医保卡挂失、医保帐户查询、接受求决/求助、业务投诉、举报投诉、意见建议、直接或协调处理相关医保事宜等。目前中心已形成以电话接听、短信服务、网上在线应答为主，传真服务、现场咨询等为辅的多元服务方式，为广大市民提供优质的、全方位的医保咨询服务。

医保中心始终以“服务市民、服务机构、服务机关”为使命，引导市民就近便利地办理医保事务工作，为各医保业务经办机构与定点机构间的信息沟通提供帮助。同时，积极做好各类来电信息的汇总、统计分析工作，及时向有关部门反馈，为政府部门制定和完善医保政策提供科学依据。2007年及2009年，医保中心获得年度“中国最佳呼叫中心——金耳唛大奖”。

上海市医疗保险咨询服务中心主任周骥在认证总结会上谈到整个项目体会时表示：“CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型实施和认证是一个‘痛并快乐’的历程，是一个探索实践的历程，是一个培训提升的历程，是一个自我完善的历程，也是一个重新起步的历程。‘方法合规，执行到位’深刻揭示了‘赢在执行’的管理理念。后阶段我们将在“执行到位”上下苦功，在实践中找到更多的快乐和欣喜。”

CC-CMM呼叫中心能力成熟度应用级(L1)认证的通过将成为医保中心标准化、国际化建设的新起点，也为医保中心向CC-CMM更高阶的专业级(L2)认证奠定了坚实的基础。

上海医保联合投诉电话开通两年重点解决三类市民就医问题

切实缓解参保人员看病就医中反映的突出问题，上海市卫生医保联合投诉电话33976100开通两年来，共接听来电5600余个，受理、解决具体投诉1100余件，投诉总体解决率在85%左右。目前，该联合投诉电话重点受理限制门诊药费药量、不配备病人治疗必需药品、限制病人住院时间等参保人员看病就医中反映的突出问题。

据市医保部门介绍，限制门诊药费药量在投诉中较为集中，以慢性病患者来电为主，占到投诉受理量的八成以上。对此市医保部门表示，目前本市医保、卫生行政部门关于慢性病门诊配药的相关规定是：“对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗药品的慢性病患者，市各级各类定点医疗机构应为其开具2-4周用量”，从未对门诊药费有金额上的限定。

针对限制住院天数的问题，市医保部门表示，2011年联合投诉电话开通之际，已联合市卫生行政部门下发文件规范，要求各级定点医疗机构及医务人员“因病施治、合理医疗”，使符合住院标准的参保人员能够得到及时、有效的住院治疗，严禁机械地限制病人住院天数，办理“假出院”或分解住院。2012年，市医保、卫生部门还组织联合执法专项检查，对查实的违规行为给予了相应的行政处理。事实上，病人住院的情况千变万化，医保部门不可能对参保人员的住院天数进行限定。

至于在社区卫生服务中心等配不到医保药品的情况，市医保部门表示，一种情况是由于实行基本药物制度，一些药品不在基本药物目录之列，也就买不到了。对此，市卫生、医保部门已经采取措施，适度扩大了社区医院配备药品的范围。还有一种情况是，医疗机构没有配备治疗必需的医保药品，却让参保人员自费购买，增加其个人经济负担。市医保部门表示，这种做法是绝对不允许的。为此，2011年医保、卫生行政部门联合下发《关于进一步加强本市医保定点医疗机构参保人员自费医疗费用管理的通知》明确规定：市定点医疗机构应保证提供并优先使用医保范围内的药品；严禁向参保人员开具商业发票或以各种名义要求参保人员在定点医疗机构以外的其他机构购买药品；上述规定对医保范围内医疗器械的使用管理同样适用；必须使用医保范围外的项目或药品时，应当预先书面告知参保人员或其家属，经其同意并签字确认后方能使用。

针对参保人员看病就医中反映的突出问题，市医保部门表示，还将不断完善相关投诉的受理和处置工作，切实保障参保人员合理的就医需求；加大对定点医院和执业医师违规行为的医保卫生监督执法力度，包括对医疗服务行为的网上监控，开展医保卫生联合专项检查等；加强共性问题的政策调研，充分调动医疗机构及其医务人员的积极性，共同努力缓解参保人员看病就医中的突出问题。同时，医保部门也欢迎参保人员针对就医中遇到的问题通过投诉电话进行举报。