什么是大病医疗保险简介

王黎 2014年08月22日 文章太长看不明白?私人顾问一对一分析 立即预约
知识

大病医疗保险是什么?作为中国医疗保险政策的一部分,大病医疗保险有着极其特殊的地位和意义。医学证明现代人患大病的几率越来越高,面对高额的大病医疗费用,众多贫困群体无力承担。大病医疗保险不同于商业保险,它是集社会微薄力量于一体,集中救治最需要帮助人群的一种策略,同时,还参杂着各级政府和社会保障单位的支持。

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日,国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布,明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担,大病医保报销比例不低于50%。

基本原则

(一)坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

(二)坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

(三)坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费
水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

(四)坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

筹资机制

(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。

(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

按照文件规定,大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余,而且交给商业保险机构来管理,采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构,必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时,要合理控制商业保险机构盈利率,并提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。 

相比而言,商业保险机构以保险合同形式承办大病保险,主要具有几个优势:

第一,能够充分发挥商业保险机构的专业特点,加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二,可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点,间接提高大病保险的统筹层次,增强抗风险能力,提高服务水平,放大保障效应。

第三,利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制,有利于促进提高基本医保的经办效率。

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