学会医疗险投保及理赔方式,摆脱纠纷烦恼

发布者:苏伟|发布时间:2012-11-07 16:57:01

医疗保险的险种和产品较多,又是产生保险理赔纠纷较多的领域。提起医疗险大家一定不陌生,不过,你真的了解医疗险吗?在哪些医院就诊可以理赔、哪些疾病可以获赔等等可都要认识清楚。当然了在处理医疗险问题时,要尽量避免医疗险理赔纠纷案件的发生,这就要掌握投保医疗的注意事项。同时当理赔避免的不可发生时,我们又要掌握理赔的方法及门道,保障自身的利益同时减小小麻烦和纠纷。本文主要针对上述问题进行了讲述。

医疗险理赔纠纷较多投保医疗险有“三项注意”

首先,应优先投保住院医疗保险。“医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险,其中最主要的是住院医疗风险,因此消费者应优先投保住院医疗保险。

保险专家说,住院医疗保险的保险期限一般为1年,1年结束后要重新投保。但是,目前市场上多数住院医疗保险产品不保证续保,即投保人在年轻、健康时每年续保没有问题,一旦发生了赔付,则下一年续保时,保险公司就可能要求额外加收保费,甚至拒保。因此,在购买住院医疗保险时,消费者最好选择具有保证续保功能的住院医疗保险产品,从而使自己在续保时处于主动地位。

其次,切实履行如实告知的义务。在投保医疗保险时,保险公司会对产生疾病的因素进行严格审查,如被保险人的身体状况和既往病史等,而且要求被保险人如实告知,不得有所隐瞒,否则,将会导致保险合同无效,保险事故发生时,保险公司也不会承担赔偿责任。

最后,注意医疗保险的投保年龄限制。对于医疗保险,保险公司对最低投保年龄有不同规定,一般由出生后90天至年满16周岁不等,而最高的投保年龄限制却大致相同,一般不能超过65周岁。

如何理赔

目前,市面上的商业医疗保险有费用型和补贴型两种。

费用型保险的主要特点是保户在社保报销后,保险公司只能按照保险补偿原则,补足保户所有花销的差额。如李先生投保1万元的费用型医疗险,住院花了9000多元,按条款,他本应得到保险公司约7000元赔付。但由于社保报销了5000多元,保险公司最终只能赔付不足4000元。保险专家提醒市民,未参加社保或社保严重不足的市民才适合购买费用型保险。值得注意的是,费用型医疗保险产品除了有一定支付比例的限制(如有的保险公司会赔付其中85%的费用)外,对床位费、药费等各个小项目,都有一个最高的限额,每次只有在限额以内才可以赔付。

补贴型医疗险的主要特点是保户因一般的疾病住院时,能根据住院的天数获得住院日额保险金。但是,保险公司在实际给付天数上的限制是较为严格的。投保一些补贴型医疗险,短时日的住院是得不到任何赔付的。如有的产品规定,保户每次因疾病住院,保险公司从第四天起,才开始按住院天数每份每天给付100元的补贴。而投保另一些补贴型医疗险,则是较为频繁地住院得不到相应的赔付。如有的产品规定,每保险年度的给付天数以180天为限,超过此天数以上的住院费用则得不到赔付。

医疗险投保理赔有门道

门道一:保障范围需辨清

生病了就能获得医疗险赔偿吗?非也。医疗险只是个统称,重大疾病保险、住院医疗保险等都属于医疗保险,然而不同险种之间的差异甚大,比如重疾险是对“指定”的疾病予以保障,而住院险则是对发生住院的被保险人予以理赔。即便是同一种类,不同产品也会因为条款设置不同而有所差异。就比如重疾险,有些产品可承保30种疾病,有些是28种,但即便数量相同,在具体病种上亦有差异。因此,投保人在选择时还应细究。

我们知道,保险是对未知的风险做好保障。因此,保险公司不会对已有的疾病或是明确未来会发生的风险提供保障。被保险人已经患有的疾病自然是除外责任,此外,类似体检、婴幼儿常规预见等一般都不在责任范围内。值得注意的是,妇女妊娠期间的风险也在很多保单中被除外,想要规避此类风险的投保人需要选择特定的险种。

门道二:医院资质要弄清

投保后,可不是在任意医院看病都能获得理赔的。每家保险公司都会对医院的资质作出约定和限制,甚至同一家保险公司的不同款医疗保险产品所认同的就诊医院范围还有所差异。因此,被保险人就医以前,要事先确认保险合同中所约定的医院资质,例如,到底是二级以上医院还是包括了一级医院?是仅限公立医院还是包括了民营医院?是仅限社保定点医院还是包括定点外医院?

由于我们平时看病是会习惯性的去附近或比较知名的某几家医院,因此不妨事先了解下这些医院的性质,再有针对性地选择保单。这样就能确保符合条件,避免造成难以获赔的结果。
门道三:有无社保赔偿不同

有没有社保,同样会对理赔造成影响。一些商业医疗险产品只针对社保范围就医和用药进行理赔,还有些会对社保以及额外合理费用予以理赔。这些规定都会对理赔金额多少起着决定性作用,因此须事先了解清楚。

此外,有无社保在保险公司获得的保险费率也是不同的。一旦按低费率投保,那么在就医时就必须使用社保卡,不然很可能理赔困难。

门道四:诚信投保诚信索赔

最大诚信原则是保险最基本的原则之一。我们并不提倡被保险人隐瞒病史。要知道,并非所有的疾病都会遭到除外,被保险人如实告知其实是对自己今后索赔的一种保障。反之,若被保险人不如实告知,一旦被保险公司从其他渠道得知真相,那么很可能难以获得赔偿,甚至被终止合约,得不偿失。

还有一种情况是,极个别的被保险人投保后,会将自己的医保卡借给家人使用,再以自己的名义申请索赔,这种故意张冠李戴的行为一经发现,很可能被追究法律责任,当然也是不可取的。而且,一旦病历卡中有过重大的医疗记载,很可能影响本人今后的各类人身险投保资格。

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