什么是团体健康险以及如何理赔?

发布者:王潇茵|发布时间:2012-11-15 17:35:45

随着保险行业在中国市场不断发展,保险产品层出不穷,很多投保人不知道该如何选择适合自己的健康险,很多企事业公司为员工缴纳团体健康险,很多人疑问这是什么样的保险产品呢?小编总结了一些团体健康险的知识,希望可以帮到您。

如今,越来越多的企事业将保险作为一种员工福利,其中团体医疗健康险是投保比例最高的。由于团体健康险涉及的被保险人众多,保障范围也较广,在投保以及理赔流程上应注意其中的一些讲究。

团体健康保险是以各种社会团体为投保人,以其所属员工为被保险人(包含团体中的退休员工),当被保险人因疾病或分娩住院时,由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用,以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时,由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险

  团体健康险三大优势

团体健康险凸现三大优势:

首先,费率相对偏低。

由于团体健康险承保的是一个企业的全部或者部分员工,人数多,风险分散,费率相比个险更为便宜;同时,对于续保或者长期合作的企业,保险公司还可根据理赔数据制定准确的经验费率,从而导致保费更加优惠。

其次,保障范围广。团体健康险中的某些保障是个险不具备的,如门急诊费用。由于赔付率过高等原因,个险涵盖门急诊保障的很少;而大多团体健康险都提供门急诊保障。保险公司还可以根据企业需要延伸一些个性化的保障。

第三,投保比较灵活。团体健康险投保不如个险严格,投保通常不需要体检,对投保年龄限制也较为宽松,承保期间可随时增减被保险人,非常便于企业的人事和财务运作。

  关注免赔额和给付比例

一般来说,企业投保团体健康险时首要确定保险金额。如保费支出太多可能会成为负担,太少则起不到保障的功能。保障范围是另一个关注焦点。目前市场上的团体健康险保障范围主要包括:因意外或疾病所致的门急诊或住院医疗、住院津贴、手术津贴、重大疾病等。通常可与意外险搭配在一起。

团体健康险保单中的免赔额和给付比率则是很容易被忽视的一个重要环节。市场上很多团体健康险对门急诊费用会有50500元不等的免赔额。对于住院医疗、医药费用给付比例也有不同,有的医保范围内的全额给付,有的只给付80%。团险的优势就在于保险公司能根据企业的需求设计针对性强的保单,企业可以就免赔额和给付比率进行约定。

  理赔备齐单证看清指定医院

团体健康险的理赔遵循补偿原则,即对客户因为健康因素导致的经济损失进行补偿,一般来说给付的金额不大于客户自己支付的金额。理赔的前提是被保险人在保险公司约定的医院范围内就医;保险公司从风险控制的角度考虑,会对就诊医院做出约定,比如区(县)级以上公立医院、医保指定医院等,有时也会根据投保企业的实际情况,对某些具体医院做特别开放。团险客户出险就医前需看清指定医院,方能获得理赔。

提交团体健康险理赔申请时需要准备一定的凭证和单据,主要包括就诊门(急)诊病历、检查检验报告、出院小结,以及医疗费用原始收据,费用清单等;必要时还要提供有关意外事故的证明、工伤证明、第三方赔付证明、残疾鉴定证明等;如果是身故理赔,还要提供有关的身故证明资料。需要注意的是,原始医疗收据作为理赔的凭证,一定要注意妥善保存。

  团体健康险如何理赔呢?

凡事都应该知己知彼。被保险人首先需要了解自己享有的保险权益,才能更好地获得保障。投保了团体健康险后,员工需要了解的主要为保险责任、保障额度、保障期限、除外责任,以及具体申报理赔时需要提供的材料等,这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险,客户可以先向公司人力资源部门咨询,或者拨打保险公司的热线电话,再进行相关理赔。

有的企业可能会同时向几家不同的保险公司投保健康险,这在理赔过程中可能涉及到多次使用医疗费用收据的问题。以中意人寿的团体健康险理赔为例,客户若同时享有多份健康险保障,须在索赔申请表上注明还需要向其它保险公司索赔,并在提供医疗费用收据原件的同时,附上复印件。若只是部分补偿医疗费用,且实际赔付比例低于50%的,将提供给客户费用分割单并退回医疗费用收据原件,届时客户可凭费用分割单及医疗费用收据原件再向其他保险机构索赔。

由于团体健康险多适用于补偿原则,若保险公司已经全额给付医疗费用或实际赔付比例高于50%的,将不再退还费用收据。

业内专家指出,团体健康险客户可能平时并不十分了解有关保障和理赔的手续,忽视了一些细节,而这些细节往往会令理赔程序更费周折。为此须提醒广大团体健康险客户:为了顺利理赔,客户必须留意相应保障项目的“责任免除”事项,同时对于以下细节应予注意:

1)非本人就诊的费用无法得到理赔,因此不要让他人代诊。在此,也提醒一下,应仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致,如果不一致,基本上会遭到拒赔。导致这样的原因可能有:有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错,或者本人姓名与投保时已不一致,因此客户必须在这些环节尽量细心,如有改名,须提供有关机构的更名证明或者户口本等,最好能及时通过自己公司的人力资源部告知保险公司做更新。

2)了解哪些是公司所购团体健康险中指定的医院,必须要前往这些医院就诊,如果在指定范围之外,一般都不予理赔。

3)在无特别约定的前提下,在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿(如自行到社保定点药店购药的费用)。如果确实因为医院药房无该种药品,而需到外面购买,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。

4)无病症单纯开药:有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品,以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿。

5)提供的材料中要有与发票一致的病史,仅提供发票、无病史或者病史不完整,也会影响理赔。

6)无病症检查视同例行的常规体检,保险公司是不会予以报销理赔的。因此只有当客户有症状时进行的医学检查,符合报销范围的部分才能得到正常理赔。

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