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佛山市医疗保险办理流程及就医须知

佛山市医疗保险办理流程

一、居民参加2009年度居民基本医疗保险后,如果没有在以后年度的申报期内办理停止参保业务的,则视为自愿续保并缴费,原参保人不需要另行办理申报参保手续,只需在扣费期限内在缴费帐户中存入足够的金额以备扣缴居民基本医疗保险费,扣费成功即为续保成功。

二、以下对象要及时办理新增参保及停止参保手续

(一)办理新增参保的对象及需带备的资料

1.新生儿(指本保险年度出生的婴儿),凭户口簿、银联卡、农行或建行存折(借记卡)办理;

2.停参城镇职工医疗保险转参居民基本医疗保险人员,凭身份证、银联卡、农行或建行存折(借记卡)办理;

3.新增的未参保民政救济对象,凭户口簿及民政救济证办理。

4.其他人员凭身份证、户口簿、银联卡、农行或建行存折(借记卡)办理。

以上对象可在本保险年度内到所属镇(街道)社保办事处办理新增参保手续。待遇生效时间详见《关于印发佛山市禅城区执行居民住院基本医疗保险市级统筹试行办法实施细则的函》(佛禅劳社函[2009]39号)。

(二)办理停止参保的对象及需带备的资料

1.参保人死亡的,由其亲属凭户口簿或死亡证明办理;

2.户口迁出,凭户口迁出的相关资料办理;

3.转参城镇职工医疗保险的人员,凭身份证办理。

以上对象或其家属须在下个保险年度的申报期内到所属镇(街道)社保办事处办理停止参保手续。

注意:新增参保业务只受理居民住院医疗保险,不受理居民门诊医疗保险

三、修改参保资料手续

参保家庭的缴费帐户、联系电话、地址等基本资料及参保人个人资料发生变动时,须在保险年度内到所属镇(街道)社保办事处办理参保资料变更手续。

四、办理地点:本家庭户口所属镇(街道)社保办事处

五、年度申报期限:每年5月1日至5月25日

六、年度扣费期限:每年6月1日至6月15日

七、参保缴费金额:610元/人。年(含住院医保490元/人。年,门诊医保120元/人。年),其中个人负担256元/人。年,政府负担354元/人。年

以后年度缴费金额:如遇调整,将及时公布。

居民门诊医保(含城镇职工)

门诊医保待遇:在保险有效期内,实行“一卡通”,参保人凭个人身份证(未成年人凭户口簿)自由选择定点医院门诊就医,发生的纳入《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》内的费用和基本的检查、检验项目(由禅城区卫生和人口计划生育局根据市标准统一制定)按一、二级医院级别核定报销比例。一级医院核定报销比例为75%;二级医院核定报销比例为60%。

不予报销范围:参保人在非居民门诊医保定点医院所发生的门诊费用;参保人自己要求开具的药品、检查、检验及治疗项目费用;参保人1天超过1诊次(1诊次指1次就诊时的整个诊疗过程,包括检查、检验、治疗及用药等)后所发生的门诊医疗费用;其他规定不予报销的费用。

居民住院医保待遇:在保险有效期内,参保人享受因疾病住院所发生的纳入居民基本医疗保险待遇支付范围内的医疗费用的报销。

居民住院医保就医须知

(一)住院登记、结算

1、在市内联网定点医院住院

①入院时持本人身份证(未成年人凭户口簿)到医院出入院处办理入院登记手续。未及时办理入院登记的,须在入院后三个工作日内补办。

②出院时持本人身份证(未成年人凭户口簿)、入院登记表到出入院处办理医保结算手续。属于个人自付的费用,由个人直接与医院结算;属于医疗保险统筹基金支付的费用,由社保局与医院结算。

出院时因个人原因未在医院办理医保结算的,由参保人自负,医院和社保局不再办理。

2、在市内未联网医院和经批准到市外医院住院

在市内未联网医院需入院三个工作日内带身份证明、入院证明到我局任一社保分局办理住院登记。

在市内未联网医院和经批准到市外医院住院的,住院医疗费用先由个人垫付,并在出院后三个月内持下列有关资料到办理住院登记的社保分局办理医疗费报销手续,逾期不办理的作自动放弃处理:

出院证明原件、出院小结、住院医疗费用收据原件、住院费用明细清单原件、本人身份证或户口簿原件和复印件、代办人身份证原件和复印件、本人佛山市内开户的建行存折或借记卡原件和复印件、市外就医提供核准异地就医相关证明、其他材料(意外调查表、其他证明材料)。

注:属交通事故的,需提供交警部门的相关证明材料(如:交通事故责任认定书、交通事故赔偿协议书等);属刑事案件的,需提供公安部门的相关证明材料。

3、异地医院住院申请

①转院治疗申请

因病情需要转往市外指定医院就医的,持市内定点医院开具的转诊证明或个人提出书面申请、相关病历以及本人身份证(他人代办的,需提供代办人身份证),到我局任一社保分局办理转院审批手续。

因特殊危急病例需转院的,经定点医院医务科批准后先行转院,并于5个工作日内按上款要求补办转院审批手续。

未经社保局核准自行到市外医院住院的,医保基金不予支付。

②异地居住的定点医院申请

异地居住半年(含180天)以上的参保居民,可选择2-3家当地医保定点医院作为自己异地就医的定点医院。填写《佛山市基本医疗保险参保人员异地就医申请表》后到有关部门盖章,并提供相关异地居住或工作的证明材料,如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派出所、异地居(村)委会证明、在读院校证明等,报我局任一社保分局审批备案。因病住院时,须在选定的医院就医。

③外出期间因急、重病住院申请

参保人到外地(不含港、澳、台地区和国外)出差、探亲、休假期间发生急、危、重病,可到就近一间非营利性医院抢救治疗,5个工作日内凭身份证、病历或诊断证明书及书面申请报我局任一社保分局备案,

4、定点医院居民住院基本医疗保险服务窗口和各社保分局的联系电话附后。

注:未按以上规定登记(或审批)的不予报销。

(二)生育补贴

在分娩出院后六个月内,带备身份证(他人代办的,需提供代办人身份证)、计划生育服务(准生)证和出生证的原件和复印件,参保人本人佛山市内开户的建行活期存折或借记卡原件和复印件以及诊断证明书、医疗费用收据原件、医疗费用明细清单等资料到我局任一社保分局办理。

(三)门诊特定病种治疗

1、参保人如患有门诊特定病种的其中一种,持本人身份证、近期相关病历、疾病诊断证明(恶性肿瘤需要门诊放、化疗的,需写明在门诊放、化疗的方案及疗程数)、检查、检验报告单到我局任一社保分局申请。

2、经核定的符合申请门诊特定病种治疗条件的参保人,由社保分局打印《佛山市基本医疗保险门诊特定病种待遇确认单》,作为参保人到定点医院就医的凭证,并按标准确定当年特定病种的最高支付限额标准,从次月1日起享受门诊特定病种待遇。

3、参保人患有两种以上门诊特定病种时,以限额标准高的一种疾病确定其限额标准。

4、待遇报销办法

①在市内有电脑联网的定点医院就医的,凭本人身份证和协议书到所就诊医院的门诊收费处直接结算。

②在其他未电脑联网的定点医院就医的,医疗费用由个人先垫付,三个月内持本人身份证、参保人本人佛山市内开户的建行活期存折或借记卡原件和复印件、门诊病历、医疗费收据原件及费用明细清单、门诊特定病种协议书,到我局任一社保分局办理报销手续。逾期不办理的作自动放弃处理。

 

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