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为了确保广大职工群众病有所医，天津开展多层次医保制度体系，弱势群体参加医保的人数扩容的同时又制定出台八项医保新措施，形成医保“反欺诈”长效机制。

天津形成多层次医疗保险制度体系

劳动保障部门从2003年开始，在国家规定基本医疗保险的基础上，建立了“大病统筹”医疗保险制度。同时，为解决部分参保人员因患大病、重病造成家庭生活困难的问题，还建立起了“医疗救助”制度，由各委、办、局和总公司组织实施，在保证这部分人员基本医疗保险待遇不变的同时，实施医疗救助。形成了以基本医疗保险为核心，由门(急)诊大额医疗补助、大额医疗救助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险构成的多层次医疗保险制度体系，建立起统账结合、大病统筹和医疗救助三个保障平台。

为切实保障广大退休人员，特别是无力参保的国有困难企业退休人员基本医疗，本市劳动保障部门从2003年开始，先后出台实施了《困难企业职工参加基本医疗保险办法》、《困难企业退休人员大病统筹医疗保险暂行办法》等，将弱势群体、各类退休人员全部纳入医保范畴。随着就业方式多样化，劳动保障部门又出台了灵活就业人员、社会办理退休人员、破产企业退休人员等城镇职工以外人员的参保办法。本市医保参保范围由启动初期的企业、机关、事业、社会团体、民办非企业单位职工及其退休人员，逐步扩大到现在的城镇从业人员。参保人员也由启动初期的208万人，扩大到现在的308万人。

在完善医保政策体系的同时，本市劳动保障部门始终把多病、重病和年老参保患者作为减负的重点对象。先后出台实施了降低一级医院住院起付标准、提高一级医院住院报销比例、合并特殊病住院和门诊起付标准、放宽特殊病种用药和检查范围、调整门(急)诊大额医疗费补助比例、降低60岁以上退休人员门诊起付标准等9项减负政策。其中，2004年出台实施的3项减负政策，当年减负额达4930万元，使29万名参保人员受益。

天津医保要扩容参保人数将增加五分之一

家住河西区东江道的刘大姐今年50岁，4年前从天津市服装22厂下岗。下岗后，她和同事们被统一安排到河东区“再就业中心”。刘大姐患有肾结石、高血压等疾病，由于她不属于参加医保职工的范围，所以医药费用只能自己承担。医药费也成了她最大的一笔开销。

6月30日，刘大姐从新闻里知道，天津市就要为她这样的职工解决医保问题了。她高兴地给一起下岗的同事们一一打电话，把这个好消息告诉他们。

的确，这则新闻引起了很多天津人，特别是未能参加医疗保险的职工的关注。天津市劳动和社会保障局有关负责同志说，自2002年天津全面实行职工医疗保险制度以来，已有200多万职工参保，基本解决了职工医药费报销难的问题。此次经过多方筹备和论证，又允许自然人和困难企业职工参加医保，预计新增医保人数40多万。算起来，预计新增人数是现有享受医保人数的五分之一，足见此次医保“扩容”力度之大。

此次天津市劳动和社会保障局专门出台4个文件，微调了一些医保政策，对4类自然人(与用人单位终止、解除劳动合同的人员；领取失业保险金期满的人员；以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；自主创业、自谋职业的人员)和困难企业职工参加医保作出了规定。

个人参加医保，只要按照上一年天津职工月平均工资的6.3%缴纳医疗保险费，缴费形式可以选择按月、按季、按半年或者按年缴纳。参保个人应该已经参加了基本养老保险，且已缴足费用。同时，每人每年一次性再缴纳大额医疗救助费36元。首次参加医保的人员有一个“等待期”，缴费180天后，产生医疗费用医保基金才予支付。

市劳动局负责人介绍，考虑目前本市困难企业的实际情况，为保障这部分职工的基本医疗权利，先解决这部分职工的大病医疗，让企业交一部分，财政再补贴一部分，建立起困难企业医疗保险基金。随着经济的发展，再逐步与全市基本医疗保险制度并轨。

但美中不足的是，以个人名义参加医保和困难企业职工参加医保的，不能享受门(急)诊和个人账户待遇，其它门诊特殊病、住院以及大额医疗救助方面，与正常参保企业职工享受同等待遇。

为防范医保“骗保”行为的发生，劳动保障部门推出的八项新措施是：

一、实施定点医疗机构诚信评价制度，评价结果向社会公布。对于诚信等级高的定点医疗机构将其新开展的诊疗项目优先纳入医疗保险支付范围。对于诚信等级较差的定点医疗机构不再签订服务协议，对于违反医保规定乱开处方的医生，经办机构予以备案，其所开具的处方，列为不诚信处方，不予报销。

二、加强定点医疗机构门诊就医管理，实行医疗保险门诊就医手册制度。参保人员在门诊就医时必须出示就医手册，对于不能提供的，医生按非参保患者对待。规范处方管理，严格处方药品用量。对违反规定的，经办机构将采取问询、通报直至拒绝支付。

三、加强药品目录管理。为控制贵重药品的过度使用，引导患者合理消费和医生合理用药，按照国家规定对新目录中的乙类药品设定个人自负比例，同时对单位价格较高的药品增加医院级别和适应证的限定。

四、改进医疗保险费用结算方式，今年在有条件的三级医院和部分二级医院中推行总额预付、单病种付费和按项目付费相结合的复合式结算，提高医保基金使用效率，严格控制医疗费用增长。

五、加快门诊就医费用结算计算机联网，实现参保患者门诊就医刷卡消费，对门诊就医进行实时监控。通过技术手段遏制各种门诊违规现象，提升医疗保险整体管理水平。

六、加大对定点医疗机构监督检查力度。重点是围绕控制不合理费用支出和恶意“骗保”现象，全面清理整顿和规范管理社区医疗服务站点。

七、建立医疗保险违规举报制度，重奖举报有功人员。

八、建立医疗保险监测预警分析和报告制度。对医疗保险基金收支情况、医疗机构参保人员就医状况、费用发生情况、各级别医疗机构就医分布状况和费用差异等进行监测，及时提供预警信息，研究解决运行中的问题，保证医保制度健康发展。