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根据昆山市机构编制委员会《关于同意昆山市社会劳动保险公司等４个机构合并及组建昆山市社会保险基金管理中心的批复》（昆编［２００５］３７号）精神，昆山市社会保险基金管理中心为副科级建制，全民事业单位，经费渠道为市财政全额拨款，人员依照国家公务员制度管理。

昆山市参保人员违反社会医疗保险规定处理办法（试行）

第一条　为保障我市参保人员的合法权益，保证基本医疗保险制度平稳运行和基金安全，防止和打击各种骗取基本医疗保险基金行为，根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》等制定本办法。

第二条　参加本市社会医疗保险的人员，适用本办法。

第三条　参保人员应持本人医保卡或社会保障卡实名就医。

第四条　参保人员有下列行为之一的，记入参保人员医疗保险信用管理系统，实施重点监督检查：

（一）伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的；

（二）以欺骗、协迫等手段重复开药、超量开药或无病配药，造成医疗保险基金流失的；

（三）转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的；

（四）将本人的医保卡或社会保障卡转借或有偿转让给他人使用，或者使用他人医保卡或社会保障卡并发生医疗费用的；

（五）冒名住院或虚假住院骗取医疗保险基金的；

（六）与定点单位利用医保卡或社会保障卡以药易药、以药易物的；

（七）与定点单位利用医保卡或社会保障卡空划起付线或划卡后现金退付的；

（八）经医疗保险管理部门认定的其他违反医疗保险规定的行为。

第五条　市社会保险经办机构发现参保人员就医（配药）划卡次数或医疗费用异常的，将其列入医疗保险重点审核范围，并将其医保卡或社会保障卡暂时挂起，挂卡人员社保编号等信息在社会保险服务网上公布，同时在服务网个人信息查询中给予提示。市社会保险经办机构应向其发出就医行为询问调查通知书。参保人员应在接到通知书的５个工作日内，携带本人医保卡或社会保障卡、身份证和相关的就医记录资料（含检查、化验单）到社会保险经办机构接受询问调查，社会保险经办机构也可派人上门调查。调查过程中需做相关项目体检的，应由社会保险经办机构派人陪同，到指定的定点医疗机构进行，并由副主任医师以上职称的医生作出体检结论。

第六条  经调查查实参保人员有本办法第四条行为的，市社会保险经办机构应及时追回所涉违规费用。参保人员在缴纳违规费用后方可继续享受医疗保险待遇、转移社会保险关系。若查实参保人员再次发生本办法第四条违规行为的，市社会保险经办机构向参保人员发出改变医疗保险费用结算方式通知书，参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，由个人先全额现金支付，在改变结算方式期满并经医疗保险经办机构审核后再按规定给予报销医疗费用。改变结算方式期限一般不得少于１年。参保人员有本办法第四条行为并涉嫌违法的，依法移送司法机关。

第七条　市社会保险经办机构应当加大对参保人员、参保单位、定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险规定情况的监督检查，加强对医疗保险费用支出的审核。

第八条　举报违反基本医疗保险规定、骗取医疗保险基金行为的，经查证属实，按照《昆山市基本医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。

关于外国人、华侨和台港澳人员参加社会保险的有关说明

一、范围对象

所称外国人、华侨和台港澳人员，是指按规定申清办理了《外国人就业证》、《 华侨回国就业证》 或《 台港澳人员就业证》 ，未到达国家和省规定的退休年龄，并在我市工作的人员、不包括具有与我国互签实施社会保险协定国家国籍，提供已在本国参保证明的人员。

二、参加险种

凡符合上述条件的外国人，华侨和台港澳人员，按规定参加我市的养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险，缴纳相应的社会保险费，并享受相应待遇。

三、有关规定

１、外国人、华侨和台港澳人员的社会保险缴费年限以在中国实际缴纳各项社会保险费的年限为准。

２ 、外国人、华侨和台港澳人员在国内流动的，按参保职工相应转移办法处理；在领取基本养老保险待遇前与国内企业解除劳动关系并离境的，社会保险经办机构将终止其社会保险关系，清算其医疗保险个人帐户，并按参保职工出国（境）定居的办法，将其基本养老保险个人帐户储存额和基本医疗保险个人帐户实际结余额一次性支付给本人。