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2011年，人力资源和社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》等文件，要求医保探索总额预付、门诊统筹按人头付费、住院及门诊大病按病种付费相结合的付费制度。目前中国大部分省市已经开始实施这项制度。2013年，成都开始实行医保总额控制。2014年1月1日起，成都市实施新的门诊特殊疾病管理办法，各级医保经办机构与符合条件的定点医疗机构签订协议，在成都医保门诊特殊疾病部分病种上，基本医疗保险统筹基金对医疗机构实行支付总额限制。

哪些疾病医保限额、定额？

根据成都市医保局相关规定，门诊特殊疾病第二类病种，包括原发性高血压、糖尿病、心脏病、脑血管意外后遗症，统筹基金次均限额支付，只适用于城镇职工基本医疗保险。此外，医疗保险经办机构与定点医疗机构实行肺结核、类风湿性关节炎统筹基金、大病互助补充医疗保险次均定额支付；定点医疗机构与参保人员实行按项目付费方式结算。

6种疾病患者看清你的医保政策

有6种疾病患者需要看清你的医保政策，这6种疾病包括：原发性、高血压、脑血管、意外后遗症、肺结核、心脏病、糖尿病、类风湿性以及关节炎。

成都医保门诊特殊疾病就诊流程图

门诊特殊疾病诊断室（咨询、诊断、申请）--门诊特殊疾病审核室（审核、批准）--门诊特殊疾病结算室（交预付款）--回门诊特殊疾病诊断室（开药）--门诊药房（取药）--三个月后回门诊特殊疾病结算室（结算、再次申请）。

限额医保四大问题

1.“限额不针对患者个人”

“医院把限额直接套到每个患者头上是不对的。”锦江区(微博)医疗保险管理局倪局长就孙大爷遭遇报销限额一事答复成都商报(微博)记者，门诊特殊疾病的限额是对基本医疗保险统筹基金支付部分进行限额，并不是对参保人员个人实际产生的门诊特殊疾病医疗费用总额进行限额。限额是对医院一段时间内提交的属于统筹基金支付的一批次费用进行限额结算的一种付费方式，而不是对参保人员个人。门诊特殊疾病一个治疗期结束后，参保人员在医院刷卡报销医疗费用，报销的费用由实际产生的费用扣除起付标准和自费（付）部分后按比例报销。

2.“限制合理治疗等5种情形”

倪局长表示，医院出现违规情形，参保人员可向医院所在地医保经办机构举报。医院在治疗限额付费的疾病时，出现以下情形属违规：降低医疗服务质量、推诿病人的；向参保人员错误宣传门诊特殊疾病限额规定的；将限额标准控制为参保人员的医疗费用总额，限制参保人员合理治疗及开药的；将参保人员实际产生的医疗费中超出限额标准的部分转嫁为个人自付的；不管病情轻重均只按限额标准给参保人员报销医疗费等。

3.“新规定是为遏制过度医疗”

据锦江区(微博)书院街社区卫生服务中心主任蒋美琳介绍，之前锦江区(微博)医保局已经召集辖区多家医疗机构负责人开会、培训，宣讲新政策，但是今年成都市实施新的门诊特殊疾病限额管理办法，在个别医院或医生看来是损害了他们的利益，因为以前他们通过对患者过度医疗来牟利，也蚕食了医保基金，现在新规定就是要遏制过度医疗。

4.“按病情开药，医生拿捏好”

据蒋美琳介绍，在新规定之下，医生更应该注重因病施治，医院更应该科学管理，不应是简单限制病人额度，应与时俱进，适应新政策。比如，医院要控制成本，但不必等到3个月之后才知道自己使用限额的情况，应该实时监测，加强事中管理，这样更有利于医生因病施治。医院是“次均限额”，不是对每个患者的限额都一样。医生就要拿捏好，对病情严重的病人可以多开药，反之则少开药，而且还要建议病人改用基本药物。她还表示，医院没有要求医生对患者按人头和病种限制，而是应根据病情需要用药。“新规定刚开始执行，还是有点难度。”医院要等一季度结束后，才清楚自己能在医保局报销多少。

2014年成都医保门诊特殊疾病认定机构

为进一步保障医疗保险参保群众的合法权益，提升门诊特殊疾病患者的就医治疗质量，成都市人社局称，从2014年1月1日起，《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》正式实施。根据《办法》要求，市医保局及各区(市)县医保经办机构分别对申报门诊特殊疾病的认定机构和治疗机构进行了综合评定，确定了42家定点医疗机构作为认定机构，500家定点医疗机构作为治疗机构。成都新医保认定机构名单如下：四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川省人民医院、成都市第一人民医院(成都市中西医结合医院)、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、中国人民解放军成都军区总医院、中国人民解放军第四五二医院、成都中医药大学附属医院、三六三医院、成都市妇女儿童中心医院、成都市公共卫生临床医疗中心、四川省肿瘤医院、成都市第四人民医院、蒲江县人民医院、蒲江县中医院、彭州市人民医院、彭州市中医院、郫县人民医院、郫县中医院、崇州市人民医院、四川省复原退伍军人医院、邛崃市医疗中心医院、邛崃市中医院、成都市第五人民医院、温江区人民医院、新津县人民医院、新津县精神病院、龙泉驿第一人民医院、龙泉驿第二人民医院、成都医学院第一附属医院、成都市新都区第二人民医院、双流县第一人民医院、双流县第二人民医院、都江堰市人民医院、都江堰市第三人民医院、金堂县第一人民医院、金堂县第二人民医院、青白江区人民医院、青白江大同卫生院、大邑县人民医院、大邑县中医院。

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为什么要限额？控制过度医疗保证基金安全

很多患者不清楚或者不理解，为什么要就门诊特殊疾病报销对医院进行限额？据介绍，门诊特殊疾病是患病后需要长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。这一政策实施以来，对缓解看病贵的问题起到了重要作用。但实施几年来，患者数量逐年剧增，基本医疗保险统筹基金的支出也增加几倍，严重危及了医保基金的安全。我们通过检查发现，有些医院对门诊特殊疾病的认定标准过于宽泛，对病人的治疗极不规范，过度医疗的情况比较严重。这不仅仅大大增加了医保基金的支出，也对病人的健康不负责任。所以我们今年实施了新的管理办法，对门诊特殊疾病的认定进行规范，由更高级别的医院为老百姓的疾病诊断把关；为控制日益严重的过度医疗行为，就六个病种对医院进行了限额或定额付费管理。