去年小开就和大家聊过关于医保DRG改革的事情。

如今，靴子也算是差不多正式落地了。

1月27日，国家医保局发布《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》文件。

这就意味着2025年底前，医保DRG/DIP将实现全国覆盖。

政策一出，有人支持，也有人担忧。

“医保DRG能做到有效控费，医保兜底钱避免浪费！”

“医保DRG改革，以后看病报销是不是就少了？”

“原研药、进口药，买不着也不能报销了？”

带着大家的疑问，今天我们再来一起聊一聊。

医保结算的三方：医保基金、医院、患者，也就是我们常说的“医-保-患”。

在没有改革之前，医保报销是按照项目收费的。

看病花了多少钱，医保基金就按比例报销多少，医院花越多，医保基金能报销的就越多。

也就是俗称的按照项目付费。

现在，按照DRG，“同病同治，同治同价，一口价打包支付”

治疗费用＞打包价，超出部分医院自行承担。

治疗费用＜打包价，结余部分医院盈利。

说白了，就是医院基金向医院支付的方式改变了！

凡事都有两面性，改革更是一把双刃剑。

随着医保DRG改革的推进，很多人在想会对自己有什么影响？

简单来说：看病会更透明、不必要的检查会减少。

• 看病更透明：

打包一口价，每个病种多少钱，都已经明确规定好了。

• 不必要的检查会减少：

过去，为了“薅医保的羊毛”，医院可能会存在多开检查、药品的现象。

如今，一口价摆在面前，医院在治疗之前首先要想的就是费用问题。

改革既有效地缓解了医保基金的压力，也可以让我们老百姓减少过度治疗等。

当然，对于医院来说，可以做到推动医院控制成本，优化收入结构。

既然说是把双刃剑，那弊端也一定是存在。

• 医院过度控制成本

国家医保局发布的《合肥市第三人民医院：激推进 DRG 付费改革的实践与思考》提到：

很多医院为了控费，放弃了一些先进的治疗手段。

甚至有网友、医生等表示，对看病的医生而言，从根源上也不得以要控制成本，否则就可能会面临自掏腰包。

• 想要的药品开不出来

这个应该是讨论声最激烈的。

不少网友表示“原研药、进口药，之前能开出来的这些药现在都没有货了”。

在国家医疗保障局发布的第十批医保集采公开声明中，原研药竟是一个也没中标。

所以患者想用原研药、进口药，可能面临的就是需要自己去外面的药房采购。

同时，随着医保DRG的改革，复杂病情看病可能变难，住院天数可能会受限等这些问题也有可能会遇到。

看到以上关于医保DRG改革的“利与弊”，或许有人会拍手叫好，有人会抱怨。

毕竟任何的改革，初期一定是会阵痛的。

我们要做的就是如何去见招拆招，解决这些问题，或者说把问题所带来的影响降到最小化。

医保继续参保，

这是国家给我们的兜底的福利，小病小痛，日常就医，医保的用处还是非常大的。

百万医疗险重视外购药责任，

在过去外购癌症特药的基础上尽可能扩大外购责任，把医保改革后的外购需求最大化覆盖。

中高端医疗险有条件就上，

毕竟可以报销公立医院的特需部、国际部、指定的私立医院等。

而且以无社保身份投保，还可以绕开医保DRG的限制。

重疾险更不能忽视，

前面说的大多是关于医疗险的配置问题，重疾险和医疗险不同，确诊即赔，不受医保报销的限制。

一旦确诊重大疾病，无论采取什么样的治疗方式，理赔款都不会受到影响，能有效地弥补工作损失、后期康复等费用支出。

最后想说：

任何的医疗险、重疾险都会受到健康告知的影响，

所以一定能尽量提前配置此类保障产品，把风险更早的转嫁出去！

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