【保险拒赔】保险公司会故意不赔吗?常见拒赔原因有哪些?

发布者:开心保保险|发布时间:2019-09-05 14:09:56

不管有没有买过保险,相信不少人都听说过“保险是骗人的”,“保险这也不赔,那也不赔”。保险公司果真是会故意不赔吗?为什么有些人不能顺利获得理赔?

  • 事实:保险公司并不惜赔
  • 拒赔真相:不在保障范围或隐瞒严重既往病史


01.事实:保险公司并不会故意不赔

保险公司家大业大,只要符合保险条款中的理赔条件,不管是哪个保险公司,不管是网上买的还是代理人那儿买的,只要是正常投保,符合理赔条件一定会赔,概无例外!

很多人觉得理赔就是找理由不赔,其实理赔的职业原则就是不惜赔、不错赔、不滥赔。理赔人员是跟你我一样的工作人员,他们的工作是根据理赔实务、相关医学法律等专业指引、公司业务操作指引,只关注是否有道德风险、出险事实是否达到保障范围的赔付条件,而不是到处找理由拒赔。

那保险公司要是亏本了还会赔吗?

事实是,保险公司的主要利润来源,并不是克扣需要赔付出去的钱省下来的。以长期险为例,保险公司每年都持续获得大量的保费收入,这些保费他们会拿去投资,加入100亿元可投资保费,获利3%就是3个亿,这才是主要利润大头。而保险公司就是做的风险生意,有理赔不是正常的吗?保险公司都是很在意品牌经营的,发生理赔案甚至都会大肆宣传,故意不赔导致自身品牌形象恶化,这种事情怎么可能发生呢?

我们都知道,保单就是合同,退一万步讲,就算保险公司亏钱了,那也得履行合约不是?目前市场上的长期险产品,保险公司都会把风险通过分保转移给再保险公司(可以理解为保险公司的保险公司),理赔款大头都是再保险公司掏,保险公司没有必要“搞事情”。

很多时候,“交保费的时候说什么都赔,出险了却不给赔”,很可能是业务员不专业,讲保险的时候含糊不清,或者为了促成保单随意承诺,导致客户以为只要买了保险就什么都可以保。各地保监局提供有消费者保护机制,如果怀疑保险公司故意不赔,可以拨打保监局电话进行投诉。

02.保险公司常见拒赔原因有哪些

保险公司并不惜赔,但是也绝不滥赔。如果出现保单被拒赔的情况,肯定是事出有因。一般原因不外乎:①不在保险范围内;②购买时没有如实告知。

(1)不在保险范围内

不在保险范围内,分3种情况:等待期出险;不在保障范围;属于免责情形,的确是会被拒赔的。

①等待期出险

保单生效并不意味着,出险了就一定能赔。为了防范“带病投保”,对于疾病导致的理赔,只有等待期后出险(意外没有等待期),保险公司才会赔付。如果是等待期内出险,保险公司是不会赔的。

②不属于保险责任

保险产品分很多种,每一个险种都有各自的保障范围,在保险条款里都写的很清楚:

比如,一般意外保障只保意外身故或残疾,报销意外医疗费用是意外医疗保障份内的事儿;重疾险保的是符合重大疾病定义的疾病,一次性赔付,而一般疾病的医疗费用报销则是医疗保障的功能……

如果感冒住院,去找意外险报销,保险公司肯定不会赔。

③属于免责情形

免责,即保险公司不保的责任,由于免责情形导致的事故,保险公司是会拒赔的。

保险只保合法行为下的风险,像刑事犯罪、投保两年内自杀、吸毒等违法行为,都属于免责情形。

当然,像意外险、医疗险,免责情形一般会比较多。我们在阅读保险条款时,除了保障责任,还要注意免责条款,了解哪些情况保险公司不赔。

(2)隐瞒严重既往病

如实告知是投保人的义务。很多理赔纠纷,都是未做到如实告知,故意隐瞒严重既往病史导致的。

商业保险为了尽可能控制风险,会要求被保险人投保时必须是健康体或标准体。这个健康,并不是医生说没事就没事,而是符合核保要求,比如职业、体重、是否有严重既往病史、家族病史等等。

如果保险公司在投保时逐个调查客户的健康状况,运营成本将大幅增加(这个成本最终都会转嫁到消费者身上),所以保险公司只在客户主动要求核保时才进行核保,其他都是在理赔时才进行深度调查。如果未如实告知,严重时很可能被拒赔。

03.小结

在中国,不管是哪个保险公司的产品,不管买的是互联网保险还是线下产品,都要接受保险法约束和银保监会的严格监管,保险公司没有必要也不会故意不赔。我们买保险,尤其是买长期险时,保费一交好多年,怕保险公司会故意拒赔是正常的。
 
综上所述,我们会很容易得到一个结论:只要投保时做到如实告知,如果符合条款约定的理赔条件,一定会顺利得到赔付。

在购买保险时,大家一定要如实告知,同时要认真查看保单的条款合同,了解我们购买的保险具体的保障内容,让保险更好地为我们提供风险保障。

保险产品推荐:①消费型重疾险百年康惠保康惠保2020版健康保2.0少儿重疾险——复星联合妈咪宝贝;②定期寿险大麦定寿中荷简爱定寿瑞泰瑞和升级版

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少儿比较完善的保险配置是:少儿医保+医疗险+意外险+重疾险,儿童因为没有家庭责任,所以不需要搭定期寿险。但如果有条件,可在基础保障充足的情况下,买一份教育金。
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该花多少钱买保险,比较合适?
建议按需配置、足额保障。这样才能保证风险发生时,不为金钱而困扰。比如寿险和意外险的额度能够覆盖自己的负债,重疾险的保额能让自己休息一段时间,覆盖康复、疗养、工作损失产生的费用
多次赔付的重疾险,分组好还是不分组好呢?
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税优健康险,全称是“个人税收优惠型健康保险”,是政府与保险公司合作的一类商业医疗险。是指纳税人在购买商业保险后,可以在当年(月)计税时予以税前抵扣。其保障内容涵盖住院医疗、特殊门诊和一些常见慢性病的治疗费用报销,是对基本医疗保险的政策衔接和补充。
互联网保险靠谱吗?
互联网保险是靠谱的。一般来说,只要是在正规保险销售渠道购买的保险基本上都是可靠的。无论是线上还是线下,无论是在代理人还是在保险经纪人手里购买,我们都是直接跟保险公司签订合同,保障内容一切以条款为准,是具有法律效力的。网上买保险和线下买的区别就是销售渠道不同而已。所有进行售卖的保险产品,都会在银保监会备案,大家都是可以通过银保监会的官方网站,在线查询到详细的产品信息。
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