康宁人寿保险大病理赔知识与案例分析

发布者:傅浩|发布时间:2013-05-31 11:16:56

最近几年来,作为健康保险的一大险种--重大疾病保险已成为人们投保时的一个首选险种,但不少消费者认为重疾险是“保死不保生”,理赔起来比较困难。从保监会《健康保险管理办法》规定,健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。这个规定从根本上解决了关于保险病种界定方面的争议,保护了消费者的权益,规范了重大疾病的处理原则。这里以康宁人寿保险大病进行讲解。

国寿康宁终身重大疾病保险的优势

承保80%的重大疾病

国寿康宁终身重大疾病保险承保20种重大疾病,其中6种是保监会规定的必保疾病。从范围上来讲其所承保的疾病涵盖了大部分发病率极高的重大疾病,对疾病的定义与使用都符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

300%的赔付

被保险人在保险期间内,初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病,保险公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金;被保险人身故,会按基本保险金额的300%给付身故保险金。

案例分析:王先生,30岁,投保10万元康宁终身,选择20年交费,年交保费8700元,可获得如下利益:

重大疾病保险金:被保险人于合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病(无论一种或多种),保险公司给付重大疾病保险金30万元,合同终止。

身故保险金:被保险人身故,保险公司给付身故保险金30万元,合同终止。

300%赔付金额与同类产品所提供的保障金额相比属于较高的保险金额。一般的重疾产品对重大疾病的保障金额多在10万至20万。因此对于那些要求高额赔付的人士,国寿康宁终身是个不错的选择。

此外,国寿康宁终身作为中国人寿旗下的一款产品,销售十余年而经久不衰,成为一个经典。国寿康宁随着时间的累积已成为人们心中的一个重要品牌,品牌效应仍会影响人们的消费习惯。

综上,国寿康宁终生重大疾病保险比较适合要求承保疾病较全面、高保额的人群。

康宁终身重大疾病保险赔偿案例

陈先生四川成都人,43岁,2008年5月10日和11月25日,其先后向某保险公司购买了两份“康宁终身保险”。保险合同约定,陈先生每年缴纳1020元保险费,基本保额1万元,如确诊重大疾病时,保险公司按两倍给付重大疾病保险金。自2008年起至2010年,陈先生为自己所购买的两份重大疾病保险共缴纳保费达10200元。

2008年4月,陈先生在医院体检时被医院确诊罹患“慢性肾功能衰竭”。2009年4月8日,他成功接受了换肾手术。2010年1月,他向保险公司提出理赔申请,要求该公司为自己的疾病“埋单”。2010年10月9日,保险公司出具《理赔处理意见通知书》,“我公司决定对此次给付申请做拒赔处理”,理由是“被保险人发现慢性肾功能不全15年,肾性高血压,两次投保康宁终身保险时,未如实告知”。今年2月,陈先生对该保险公司提起诉讼,请求法院判令确认其所购买的两份“康宁终身保险”合同有效,由两被告支付其保险金4万元,同时承担相应的滞纳金、利息及自己维权支出的各项费用1万元。

庭审中,两被告的代理律师均表示,陈先生带病投保,故意隐瞒事实,不履行如实告知义务,“我们早就与其中止了合同,不承担责任,并不退还保费。”由于此案发生在新旧《保险法》交替之际,双方围绕保险合同是否已经解除、此案是否适用新《保险法》以及如何适用展开了激辩。

虽然新《保险法》使得核保环节变得复杂和严格。保险法业发展的肯定趋势,也是保险法业走向成熟的必经阶段。法律上指的通知,应当是书面通知,且有被通知人签名。认为原告单方解除合同无效。觉得原告在这一点上是站不住脚的首先,第一个理由很脆弱,既然没收到怎么知道平安公司拒赔了呢?其次,旧《保险法法》中也没有规定保险法人解除合同时要得到投保人的签字。从上述分析来看,可以认为保险法公司已经解除了合同,不予赔偿。

分析该案例是否适用新的《保险法》

仔细分析一下原告的理由,该纠纷不适用于新《保险法》因为保险法公司并不是《保险法》实施之后才要解除合同的而是9月25日即新《保险法》实施之前就拿出了〈解除合同》通知书,就可以知道。所以解除合同有效。即使原告以“没有递交给原告”为由否认合同的解除。保险法施行前成立的保险合同,依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)第五条第二款规定。保险法人知道解除事由,保险法施行后,自2009年10月1日起计算。因此,保险法人在10月30日之前,都有权解除保险法合同。而开庭审理的日期为10月13日,所以完全有理由解除合同,不予赔偿。

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