百万医疗险，真的太火了。

毕竟它花多少报多少，上限几百万，保费几百块，真的很给力。

但有很多朋友在仔细看条款时，会发现这几个字：「必需且合理」的医疗费用。

（图片来源：众安尊享e生2023版 保险条款）

一些百万医疗险也会将其界定为：「合理且必要」

（图片来源：§金医保百万医疗险 保险条款）

不少人就绷不住了，

什么是「合理且必要」？怎么判断「合理且必要」？我哪知道哪些费用是「合理且必要」的呢，我也不能来决定医生给我开哪些药、采取怎样的治疗吧？

保险公司不会以此为理由，不给我赔吧？

我们今天就来聊聊这个问题。

什么是「合理且必要」？

首先，对于这五个字，保险条款里会有相应的解释。

以金医保百万医疗险为例，就在注解里进行了解释：

指同时满足下列要求：（1）治疗所必需的；（2）不超过安全、足量治疗原则的；（3）非试验性、研究性 项目所产生的；（4）符合接受治疗当地通行的医疗标准。 

对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（图片来源：§金医保百万医疗险 保险条款）

而 蓝医保长期医疗险 则对此解释的更为具体一些：

（图片来源：蓝医保长期医疗险 保险条款）

具体解释虽然不同，但主要来说就是两点：

① 符合通常惯例；② 治疗必需。

如何判断合理且必要？

那么，如何判断费用是不是合理且必要呢？

符合通常惯例，指的是接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

我国人口众多，医疗资源虽然紧张，但经验却很丰富，多年以来积累了无数的病例，

所以关于通行治疗规范、通行治疗方法和平均医疗费用，参考依据非常多。

举个例子，甲因为意外骨折入院，住院一周左右，结果住院期间开了很多治疗肝炎的药，

那这个肝炎的药物费用，必然是不能报销的，这是属于不合理的费用，任何一家医院都没有这个治疗规范，也不符合通行的治疗方法。

即使从医保报销的角度考虑，不同跨病种的治疗也不合理。

再比如，阑尾炎手术，普遍的治疗费用都在一万甚至几千元左右，假如乙因阑尾炎住院花费了八万多，如果没有正当理由，那就是不符合通常规范与平均医疗费用价格水平的。

至于必需，那就更好说了，比如胃病一个疗程只需要两盒的药，结果哐哐开了八盒，这就超出了治疗所必需的药量，也是不能报销的。

另外，很多医保目录里的药品都会明确标注使用限制条件。

有一种注射剂叫谷胱甘肽，仅限药物性肝损伤或肝功能衰竭使用，而如果用来美白，就属于自费药品，医保不报销，医疗险也不会赔付。

不过大家也不用过分担心，普遍情况下，该怎么诊断，怎么用药，主治医师都是对此有经验的。

比如因为阑尾手术，结果发生了腹部有肿瘤，这种情况，符合医疗险的理赔标准，也是会赔付的，

因为一次住院也可能会治疗多种疾病，在治疗某一类疾病的过程中，也可能会逐渐发现其他疾病。

另外，具体的情况虽然由保险公司判定，但也不是保险公司单方面说了算的。

如果被保险人对审核的结果有不同的意见，可以找认同的权威医学机构或者专家进行审核鉴定的，这一点在保险合同里也有所规定。

有这些情况，百万医疗险不能报销

除了不必需且合理的费用外，还有以下这些情况，百万医疗险是不能报销的。

百万医疗险的特点，就是通过低保费高保额，

但为了控制风险和成本，大部分的百万医疗险都会设置每年1万块钱或者几千元的免赔额，

只有超过免赔额部分的费用才能报销。

《百万医疗险这么好，为什么要有免赔额？》>>

同样的，如果超过封顶线，即报销上限，也是不能报销的。

不过目前市面上的百万医疗险封顶上限动辄七八百万，小开觉得这一点倒不用担心。

百万医疗险一般都会明确规定，初次投保前患的既往症，是不报销的。

举个例子，如果在投保前就有甲状腺结节，而投保并过了等待期后进行了甲状腺结节的治疗，那医疗险是不报的。

我们买保险时很多都有免责条款，这些都是出险之后不会理赔的内容。

不少往往会忽略合同中的免责条款，大家投保之前一定要看清楚。

一般来说，免责条款都会明确告知，遗传性、先天性、染色体变异怀孕、整容、视力矫正等费用，都是不报销的。

一般来说，普通的医疗险都会规定就诊医院是「二级及以上公立医院」，

此外有些产品还会有一些「黑名单」医院，如果在这些除外的医院就诊，也是报销不了的，

因此，在投保和就医时要提前了解清楚。

《买百万医疗险，98%的人会遇到这些问题！》>>

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