医保DRG付费改革后,百万医疗险要“废”?

发布者:开心保小助手|发布时间:2024-07-08 10:38:20

这几年,关于医保DRG改革的讨论越来越多,

 

好多人发出关心和质疑:

 

「听说医保实施DRG后,看病和以前不一样啦?」

 

「DRG是医保与医院的结算方式改变了,对咱没啥影响吧?」

 

「是不是医保DRG改革以后,百万医疗险就没用了?」

 

医保改革非小事,甚至说和我们普通人的生活息息相关,

 

想要搞清楚这里面的逻辑,对商业保险配置有哪些影响,我们首先要来了解,什么是DRG。

640(1)

什么是医保DRG改革?

 

先看官方解释:

 

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, 缩写DRG),是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

 

DRG付费,是实现「医-保-患」三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

 

按照疾病诊断,进行分组付费,将相关疾病划分为同一组别,打包付费,不再实行按项目逐项付费的逻辑。

 

简单总结同病同治,同治同价,结余留用,看病住院一口价。

 

举个例子,如果一种疾病规定的套餐价是5000元,那么医生开的药和治疗费用不会超过5000元,

 

钱没花完,剩余部分归医院所有,医院就赚了,而如果花超了,医保局不负责,由医院或医生自掏腰包。

 

为什么要进行DRG改革?

 

其初衷,是要抑制过度医疗,缓解医保基金压力,也帮我们看病节约了自付的费用。

 

虽然目前有些地区还没有开展DRG改革,但自2019年起,北京、上海、天津等各地已经陆续试点。

 

据医保局披露,目前已有282个统筹地区实现DRG/DIP医保支付方式改革实际付费,占统筹地区总数的71%,

 

其中,北京、河北等12个省份下辖的所有统筹地区已经全部启动DRG/DIP付费。

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医保DRG改革对百万医疗险有哪些影响?

 

医保改革势必会让大家联想到手头上的商业保险会不会因此而受到影响,尤其是如今人人必备的百万医疗险。

 

接下来,我们就来聊一聊大家担心的问题。

 

「是不是医保DRG改革以后,百万医疗险就没用了?」

 

首先我们要明确,在我国快速老龄化的趋势下,医保基金紧张,由于医保的兜底本质,DRG改革势在必行。

 

但是,在实际执行过程中,疾病的产生与治疗都是复杂的,不是每个患者都能严格按照分组标准生病。

 

所以,在严格的DRG控费下,可能会造成一些影响,比如就医体验变差、医疗选择受限、外购药品受限制等。

 

但具体会影响到哪一方面呢?我们接着往下看。

 

■ 住院医疗

 

我们都知道,百万医疗险主要保障的是免赔额以上的住院费用, 

 

DRG改革对百万医疗险住院报销影响不大,经医保结算后,医疗险仍然能按报销条款,将超出免赔额的部分正常报销。

 

所以,从传统意义上来说,对住院医疗可以说影响不大。

 

不过,因为DRG会使得医院控制成本控制用药,在抑制了乱开药、乱检查的同时,医院会采取最少必要的治疗手段和用药,

 

患者再想用好药、进口器材,就需要绕过医保,

 

那么这时候,如果以有社保的身份投保百万医疗险,但采用的是未经社保报销的方式,那么百万医疗险报销的比例就会相应降低。

 

这一点怎么「破解」,我们后面会提到。

摄图网_500934441_老年人手上的药(企业商用)

■ 门诊

 

和住院相比,涉及到门诊部分,影响就会大一些。

 

医保DRG改革以后,为了控制成本,医院会对收治的病人严格把控,能不住院的就不住院,

 

而且住院期间的一些检查和治疗,也会尽量挪到门诊去。

 

但百万医疗险对门诊的报销,仅限于住院前后数天(一般为7天或30天)的门急诊,

 

如果患者在门诊先自费检查治疗,即便百万医疗险是0免赔,也会因为没有住院行为而得不到报销。

 

所以,过去住院前7后30天的门诊报销,可能会受到一些影响。

 

好在,我们买百万医疗险的初衷是希望能报销上万甚至几十万的住院费用,所以对于门诊的这个影响暂且可以忽略不计。

 

■ 外购药责任

 

另外一项就是外购药责任。

 

出于控费考虑,医生在开药时,要考虑的情况会比较多,外购药也会越来越频繁,

 

现在,大部分百万医疗险都有外购药责任,但和医院直接开药相比,外购药的使用流程相对繁琐,

 

而且很多百万医疗险只保障肿瘤外购药,因此很多高额的药品费用都需要自理。

 

如果想用一些进口药、原研药,除了外面的药店,就只能去医院特需部。

 

但我们都知道,百万医疗险只能赔付普通部的治疗费,不报特需部;所以不得不说影响恐怕也存在。

摄图网_500313621_医生给女人手部抽血化验(企业商用)

640(3)

面对变化,我们该怎么办?

 

说了这么些,想必大家也明白,作为「小保费撬动大保额」的百万医疗险,其实依然有它存在的意义。

 

如果因为医保DRG改革,就一刀切说「百万医疗险没用」,难免失于片面。

 

毕竟面对重大疾病十几万乃至几十万的医疗费用,几百块钱的百万医疗险依然能解决相当一部分的难题,性价比依然很高。

 

不可否认的是,百万医疗险的作用,在医保DRG改革下,会受到一定影响。

 

如果就是觉得现在的百万医疗险赔得少,怎么才能解决这个问题呢?小开也给大家提供点思路:

 

01

百万医疗险以无社保身份购买

 

如果自费就医,在很多情况下医院就不会受到DRG限制,不用担忧费用超标,

 

所以以无社保的身份投保百万医疗险,就医时直接按自费来,就医体验显然就会更好,只不过无社保版的保费价格更贵。

 

《买百万医疗险,有无社保应该怎么选?》>>

 

在DRG改革后,无社保版本的百万医疗险会不会涨价,目前还是个未知数。

 

02

中高端医疗险

 

还有一条路,就是直接一步到位,选择中高端医疗险。

 

中高端医疗险会涵盖公立医院特需部、国际部和部分私立医院,这样一来,就医就不会受到医保集采的药品限制。

 

在特需部和国际部,也能获得效果更好的进口药物和耗材,同时就医环境更好,体验也更舒适。

 

当然,中高端医疗险的价格当然也更高,关于中高端医疗险应该怎么选,私立医院最好包含哪些,这些具体问题可以咨询开心保在线顾问老师,获取1对1投保建议↓

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640 (4)

写在最后

 

在当前形势下我们应当了解,医保改革是大势所趋,

 

这也是为了可持续发展,让医保更稳定,走得更远,充分发挥兜底保障作用,从长远来看,对每个人都有好处。

 

我们能做的,当然就是尽可能地保障风险,避免让自己和家庭陷入困顿,更好地生活。

 

如果关于家庭保障规划或者在投保过程中有任何问题,可以咨询开心保在线顾问老师,获取1对1专属服务。

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保险问答

健康保险中的等待期是什么意思?
所谓“等待期”,是健康保险中特有的时限规定。投保健康保险后,保险公司审核了被保险人的健康资料,同意承保,但还需要经过一个合理期限,保险公司才能受理投保人或被保险人理赔申请。所有健康保险合同,均有明确的时限规定,只是每个保险公司规定的时限不大一样。一般来说,疾病住院险是30天;女性疾病与某些特定疾病是120天;重大疾病险是90天。如果等待期内出险理赔是无法获得赔偿的,所以大家需要注意等期待的时间限制。
标体承保、除外承保是什么意思?
标体承保:也叫标准体承保,指提交的投保申请,经过审核确定符合投保要求,保险公司不会附加任何条件,按照产品的标准保费进行承保。 除外承保:经审核,被保险人在投保前已有疾病或症状,保险公司对该疾病及其并发症除外进行承保。
重疾险保额买多少合适?
首先,保额至少要能够覆盖重疾医疗费。其次,后续面临的康复费用、收入中断等,这些也要算进去。因此,重疾险的保额买多少,可以套用一个比较简单的公式:重疾险的保额=治疗费用+康复费用+收入补偿。最后,根据预算确定保额。建议保费不高于年收入的10%,保额为年收入的3-5倍为佳。
甲状腺结节可以投保重疾险吗?
有结节一般是可以投保重疾险的,但具体情况取决于结节的性质、位置、分级以及保险公司的核保政策。在购买重疾险时,保险公司会要求进行健康告知,这意味着客户需要如实提供包括结节在内的所有健康相关信息,审核结果一般分为:除外承保、要求等待期或加费承保、正常承保。建议客户在投保前咨询一下保险顾问,在专业人员的指导下进行核保。
出门旅游需要买意外险吗?
购买意外险是出门旅游时的一个明智选择,它能为您提供额外的保障。出国旅游时,建议购买境外旅行保险,它能为您的旅行提供全方位的保障。在购买保险时,您需要注意保险责任范围、免赔额、理赔流程等重要细节,并选择信誉度高、理赔服务好的保险公司。希望这些建议能帮助您购买到合适的保险,让您的旅行更加安心。
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