【健康告知】如何正确地应对健康告知?

发布者:开心保保险|发布时间:2019-09-05 15:10:00

我们在投保重疾险、医疗险、寿险等险种时,都有健康告知这一环节。日常咨询中,小开经常遇到看不懂健康告知的朋友来求助比如,健康告知的问题应该怎么回答?如果存在体检异常或既往病史,就更加为难了。

那么,我们应该怎样理解健康告知?该如何正确应对健康告知呢?请看小开分解:

  • 健康告知是什么?
  • 无视健康告知会怎样?
  • 如何正确进行健康告知?

一、健康告知是什么?

健康告知是保险公司在接受客户投保申请前,要求投保人确认的与健康因素有关的信息,以保证被保险人的真实情况符合其承保风险要求。

健康告知是是核保的重要工具,也是投保的重要环节。

如果接受有严重健康风险的人群投保,那么,发病率、死亡率等都会大大增加保险公司的赔付风险相应提升,保险产品的定价基础受到影响,保费也必然大幅提升

所以,保险公司为了控制风险,对被保险人的健康情况进行问询,符合要求即正常承保,不符合要求就需要进一步提交相关资料,进行核保(风险评估),再决定是否承保以及如何承保。

二、无视健康告知会怎样? 

健康告知是保险合同的重要组成部分,如果在投保时无视健康告知,很容易给后续理赔埋雷。

《保险法》第16条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应该如实告知。

可见,如实告知是投保人的义务。那么,如果无视健康告知,会有怎样的后果呢?

《保险法》第16条同样有规定:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

也就是说,对于足以影响承保结论的未告知行为,保险公司有权解除合同

当然,我国保险法对保险公司行使合同解除权进行了限制:

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

大概意思是,保险公司发现消费者不实告知之日起30日内须操作保险合同解约,超期则丧失解约权;合同成立已经超过2年,不可以再解除合同,发生保险事故,当理赔。

然而,在实际案例中,如果保险公司理赔时发现存在未如实告知,会第一时间解除合同

如果恶意骗保,或者未如实告知的内容和出险事故有很强的因果关系,依然难免会被拒赔。

《保险法》第16条:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

可见,如果不如实告知,保险公司是有权根据情况直接解除保险合同的,被保险人就无法获得相关保障。

随着行业的发展和大数据普及,保险公司能够从一些医疗机构、社保部分、体检机构等核查客户的既往健康状况如果隐瞒实情投保,很容易导致我们买的保险“不保险”,最后坑了自己。

建议大家一定要重视健康告知,避免留下理赔隐患。

三、正确认识“如实告知” 

国内的如实告知并不是全部告知,总体原则是问什么答什么,没有问则不管,概括性问题以具体内容为准。

1、有问有答,不问不答

保险法司法解释(二)第六条对投保人如实告知范围进行了客观限定:

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

可见,国内的如实告知是询问告知,告知的范围以询问内容为限,至于询问以外的事项,投保人不负有告知义务。

在投保时,很多人会发现,根据险种的不同,保险产品健康告知宽松程度不一一般意外险几乎没有健康要求,而重疾险、医疗险健康告知较严,寿险宽松。

不过,由于市场策略、产品定价等因素的影响,即便同样是重疾险,不同产品健康告知也会不同。

所以,我们在健康告知时,保险公司问的就回答,没问的无须告知。在保费相差不大时,优先选择健康告知结果对我们有利的产品

2、概括性条款以具体内容为准

相信很多人听说过,健康告知中的概括性条款,是不需要理会的。但是,对具体规定,大多数人是不清楚的。

保险法司法解释(二)第六条的规定如下:

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

概括性条款,是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。一般以“其他”“除此以外”等方式出现,将未提及问题全部囊括进去,实质上仍是要求投保人主动、无限告知,从根本上违反了询问告知原则。

那么,是不是说,所有的含有“其他”的询问项都无须理会呢?并不是。

如果概括性条款是具体、清楚而准确的,就不一定属于概括性条款,尤其是“其他”所限定的内容较为明确的情况。比如,是否向其他保险公司投保、是否患有其他肿瘤疾病等。

3、以医疗记录和体检报告为准

体检出现异常时,很多时候医生会说没什么大问题,定期体检就行。

但是,我们需要知道的是,保险医学和临床医学并不是一回事,判断标准有很大区别。在进行健康告知时,体检异常或者既往病史是否严重,千万不要自行判断,而应该以医院的诊断记录和体检报告具体信息为准。

此外,有一些病症虽然不曾在医疗机构就诊,或者未实名就诊,建议还是如实告知因为我们在就医时,医生为了准确判断病情也是会问到既往病史的告知医生的相关信息,在核赔时都会成为不如实告知的证据。

我们还遇到很多人咨询,投保前需要体检吗?这里给大家提出建议:

如果保险公司没有特别要求,就不要在投保前体检了,可以等投保过了等待期再体检,以免查出问题在健康告知过程中遇到麻烦。当然,如果是身体不适,随时都应该去医院检查,跟是否要买保险没有关系。

四、健康告知常见问题及注意事项

以重疾险为例,健康告知问题项目一般比较多,而且涉及大量医学名词虽然不同产品具体要求不同,但总结起来,告知内容不外乎被保险人年龄、性别、职业、BMI、家族病史、现病症或既往病史、高风险运动、吸烟饮酒史、既往投保或理赔经历、女性或婴幼儿补充问题等。

图片1

在理解健康问题时,一定要注意时间或原因限定词。以健康告知常见问题为例:

过去2年中,您是否在3个月内因不明原因导致的体重增加或减少超过5公斤?

——对于该问题,注意时间节点,在时间范围内的如实告知,不属于时间范围内的无须告知如果是距今2年以上发生过此类的事情,或者是主动减肥所致的体重增减,或者体重增减没有超过5公斤,都是无须告知的。

由于门诊、住院以及大型体检机构的体检记录都是很容易被保险公司调查到的,因此投保时务必要如实告知。

五、不符合健康告知如何投保?

随着现代人生活压力越来越大,以及体检的普及,二三十岁的人群不符合健康告知已经不是稀罕事。

为了满足这类客户人群的核保需要,很多互联网保险产品开始提供智能核保、邮件预核保服务:

1、智能核保

通过智能核保系统,就算不符合健康告知,也可以通过回答系统提供的问题树,实时得出核保结论。

一方面省去了等待核保结果的时间,另一方面,智能核保属于无痕核保,即便智能核保的结果不理想,也不会对以后再次选择其他保险产品造成不良影响。

2、预核保

虽然智能核保很大方便,但是由于提前设置的问题有限,而客户的实际情况多样。如果有智能核保无法确定的情况,就可以通过邮件或者投保系统提交病史、病历资料等信息,交由核保员做出合理的判断,给出明确的投保结论。

3、尝试多款产品

由于各家保险公司的健康告知侧重点不同,所以在投保某款产品受阻时,还可以尝试其他产品,选择核保结果最的投保。

很多人有买保险的打算,却总想等等再买然而风险不等人,为了避免在投保时遇到麻烦,也为了在风险来临时有所保障,建议大家在身体健康达标,越早投保越好!


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